Pada hari ini ................... tanggal ...... bulan .................. tahun ........ bertempat di ............
pukul ...................... WIB yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Lembaga : .................................................................
Nama : Syamsudin
Jabatan : Ketua
Berdasarkan kepada :
................................................ SYAMSUDIN