BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH

UPT SPF SD…..

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………. tanggal ............. bulan ......................... tahun dua ribu dua puluh dua

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari Pukul ......................... WITA Sampai dengan pukul ......................... WITA.

Pada Sekolah : ................................................................................................

Ruang : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Jumlah Peserta : ................................................................................................

Yang Hadir : ............................................................. orang,

Yang tidak hadir : ............................................................. orang,

b. Telah dibuka Sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ...........................

Eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir

sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan Selama Pelaksanaan Ujian Sekolah**)

.....................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara :

1. Tanda Tangan : ................................ 2. Tanda Tangan : ................................

Nama : ................................ Nama : ................................

NIP : ................................ NIP : ................................

* Diisi dengan Mata Pelajaran pada waktu itu

** Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut:

1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.

2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (Alasan Ketidakhadiran)

3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian Sekolah.