FORMULIR PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

Nama KK (Inisial) :

Tanggal Pengkajian :

Alamat :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : (L/P)
Tanggal Masuk :
Umur :
No. Pendaftaran :
Alamat Rumah :
Agama :
Suku :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

II. ALASAN KUNJUNGAN KE PELAYANAN KESEHATAN

III. RIWAYAT KESEHATAN

Masalah Kesehatan :

Yang pernah dialami :

Yang dirasakan saat ini :

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Biologis :
1. Pola makan dan satus nutrisi (IMT) :

2. Pola minum :
 3. Pola tidur :

4. Aktifitas/latihan :

5. Pola eliminasi (BAB/BAK) :

6. Rekreasi :

B. Aktifitas sehari-hari :
Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
B
fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
C
dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F