| BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI Nomor 027/06/17254035/POKJA/2022 Paket pekerjaan | Supervisi Lanjutan Pengendalian Banjir Semani (Sentosa-Remaja- A Yani) Lokasi samarinda Kode Tender 17254035 Sumber Dana APBD PROVINS! KALIMANTAN TIMUR TAHUN ANGGARAN 2022 Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Belas bulan Mel tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami kelompok kerja pemilihan yang bertandatangan dibawah ini, telah meiakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi antara lain dengan hasil sebagai berikut : Menunjukkan No. URAIAN YANG DIVERIFIKASI Dokumen Asi} egalisir Menyerahkan KET. (YalTidak) | (YalTidak) ca (SaniTak Sah) oO (2) @ 4) @) @) A, Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas: 1. | Memenuhi ketentuan peraturan perundang- undangan untuk’ ‘menjalankan kegiatan/usane: . | peserta yang berbadan usaha harus memiliki izin usaha di bidang jasa konstruksi Memiliki Sertifkat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi Usaha Kecil serta disyaratkan sub bidang _kiasifixasi/ layanan [RE 203] JASA PENGAWAS KONTRUKSI TEHNIK SIPIL AIR 2. | Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak | 3. | Alamat yang jelas disertai dengan bukti kepemilikan/penguasaan 4, | Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan iri pada Kontrak yang dibuktikan dengan: Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya; ‘Surat Kuasa apabila dikuasakan; Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap (apabila dikuasakan); dan Kartu Tanda Penduduk.‘Menunjukkan ] No. URAIAN YANG DIVERIFIKAS! Dokumen Asii | Le9alisir | Menyerahkan er (Waltidaky | (vartdany) 9 S°PY | (Bahra Samy Lo} (2) | (3) (4) I (6) (6) B. Syarat Kualifikasi Teknis: a. | Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjean jasa _konsultansi Konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk | pengalaman subkontrak kecuali_ bagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun; b. | memitki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis: 1) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi; atau 2 pehenaakagaae sake bese! atau—Usaha—Besat—pekeriaan sejenis-berdasarkan-cubkiasifikasi atau——berdasarkan—lingkup pekerjaan c. | Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifkasi ini dibuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas untuk dapat dipergunakan seperiunya. KELOMPOK KERJA PEMILIHAN No. JABATAN TANDA-TANGAN 4 2. 3. POKJA3 DIWAKILI OLEH : (Nama / Jabatan ) TANDA-TANGAN NAMA PERUSAHAAN cap perusahaan AMBULLAH ST / WakeL Direkhur / BILAL 800% CV. TENGKONINOD TEKNIK Geosrasal