UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Sistem Informasi Registrasi Online Kuliah Kerja Nyata (KKN)

Jln. Teuku Nyak Arief Darussalam, Banda Aceh, Aceh, 23111 Indonesia
Telepon: (0651) 755-3205, 755-3248, 755-4394, 755-4395, 755-4396, 755-4398 -- www.kkn.unsyiah.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN MAHASISWA KKN

Periode KKN PERIODE XXI (JUNI - JULI 2022)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MEILINDA TINA BELLA

2. NIM : 1901103010123
3. Tempat/Tgl Lahir : ACEH BARAT, 11-05-2001
4. Agama : Islam
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Status : Belum Menikah
7. Fakultas : Ekonomi dan Bisnis
8. Jurusan/Prodi : Akuntansi
9. SKS Yang Telah Dicapai : 111
10. No. Hand Phone : 082275882103
14. Provinsi Domisili : Aceh
15. Kabupaten Domisili : Kabupaten Aceh Barat
11. Alamat Domisili : Jln. Letnan Mubin NO.170 Lapang
12. Alamat Orang Tua : Jln. Letnan Mubin NO.170 Lapang
13. No. Telpon Orang Tua : 082161241199
16. Penyakit Berat yang Pernah Diderita :
17. Lokasi Penempatan KKN : Belum di tentukan
18. Kode Kelompok KKN :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Periode KKN PERIODE XXI
(JUNI - JULI 2022) sesuai ketentuan dan tata tertib yang dilaksanakan, diantaranya sudah menyelesaikan seluruh
matakuliah kecuali tugas akhir oleh Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh.

Demikian Biodata/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banda Aceh, 12 Mei 2022

Mahasiswa Ybs,

( MEILINDA TINA BELLA )

Note : - Surat Keterangan Dokter Apabila Memiliki Riwayat Penyakit Berat.

- Diprint rangkap 3 (tiga).
Dicetak pada tanggal : 12/05/2022 15:19 | Sistem Informasi Registrasi Online KKN Unsyiah Halaman 1/1