RUMAH SAKIT RIZANI

JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo

Kecamatan Paiton – Kabupaten Probolingo
Telpon (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

Paiton 04 Januari 2022

Kepada, Yth
Panitia Rekam Medik
RS Rizani

Nomor : 004.1/RSRZ/HD/I/2022
Lampiran : 2
Perihal : Pengajuan Form RM

Assalamu’alaikum Wr. Wb,

Sehubungan dengan peraturan BPJS terkait pelayanan Hemodialisis bagi
pasien yang menjalankan Hemodialisis lebih dari 2x/minggu baik dari rawat jalan
maupun rawat inap, harus ada form khusus yang di tanda tangani oleh DPJP HD
dan Supervisor HD, maka dari itu kami dari unit HD akan mengajukan form rekam
medik seperti yang terlampir

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui, Kepala Ruang

Penganggung Jawab Unit Hemodialisis Unit Hemodialisis

Dr. Rizki Habibie, Sp, PD Achmad, Amd. Kep

NIK 037.1311 NIK 050.04.1312