Anda di halaman 1dari 2

dr.Pristhania Rizka dr.

Pristhania Rizka
Dokter Umum Dokter Umum
SIP.No.441/13160.01/SIP/XII/2016 SIP.No.441/13160.01/SIP/XII/2016
REKAM MEDIS PASIEN REKAM MEDIS PASIEN

Nama :_________________________________________________ Nama :_________________________________________________


Umur :_____________tahun. No. RM :________________ Umur :_____________tahun. No. RM :________________
Alamat :_________________________________________________ Alamat :_________________________________________________
_________________________________________________ _________________________________________________
No.HP :______________________Riw.Alergi :_________________ No.HP :______________________Riw.Alergi :_________________
Tgl Keluhan Diagnosis Paraf Tgl Keluhan Diagnosis Paraf
Tgl Anamnesa / Hasil Pemeriksaan Terapi Paraf Tgl Anamnesa / Hasil Pemeriksaan Terapi Paraf

Anda mungkin juga menyukai