UNIT INDIKATOR

Perawatan 408 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar

2. Kepatuhan Komunikasi Verbal yang Efektif
3. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
4. Angka reaksi transfusi
5. Reaksi obat yang tidak diharapkan
6. Kejadian Kesalahan pengobatan
Perawatan 226 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Kepatuhan Komunikasi Verbal yang Efektif
3. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
4. Angka reaksi transfusi
5. Reaksi obat yang tidak diharapkan
6. Kejadian Kesalahan pengobatan
Perawatan Anak 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Kepatuhan Komunikasi Verbal yang Efektif
3. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
4. Angka reaksi transfusi
5. Reaksi obat yang tidak diharapkan
6. Kejadian Kesalahan pengobatan
Perawatan Obgyn 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Kepatuhan Komunikasi Verbal yang Efektif
3. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
4. Angka reaksi transfusi
5. Reaksi obat yang tidak diharapkan
6. Kejadian Kesalahan pengobatan
Perinatologi 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Kepatuhan Komunikasi Verbal yang Efektif
3. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
4. Angka reaksi transfusi
5. Reaksi obat yang tidak diharapkan
6. Kejadian Kesalahan pengobatan
ICU 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Kepatuhan Komunikasi Verbal yang Efektif
3. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
4. Angka reaksi transfusi
5. Reaksi obat yang tidak diharapkan
6. Kejadian Kesalahan pengobatan
VK 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
3. Angka reaksi transfusi
4. Reaksi obat yang tidak diharapkan
5. Kejadian Kesalahan pengobatan
IGD 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar

1
 2. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
3. Reaksi obat yang tidak diharapkan
4. Kejadian Kesalahan pengobatan
OK 1. Angka Kepatuhan Melakukan time out dalam proses
Pembedahan
2. Pemberian Ab profilaksis 60 menit sebelum operasi
3. KTD selama anestesi
4. Ketidakcocokan diagnosa pre dan post OP
Poliklinik 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Hemodialisa 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
3. Angka reaksi transfusi
4. Reaksi obat yang tidak diharapkan
5. Kejadian Kesalahan pengobatan
Gizi 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Fisioterapi 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Laboratorium 1. Waktu tunggu Hasil pelayanan Lab Darah Rutin dan kimia
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
3. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Apotik/Farmasi 1. Angka Obat Yang Mencapai 6 bulan sebelum Kadaluarsa
2. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
4. Angka kepatuhan cuci tangan
Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi rontgen thorak rutin
2. Pemanfaatan Alat MSCT
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
4. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Medrec 1. Kelengkapan Resume Pasien Pulang
2. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit
Kasir Persentase Jenis Pembiayaan sectio caesar

Marketing Kepuasan Pelanggan

Keuangan Persentase sisa piutang Pasien Asuransi dan Jaminan

Perusahaan

HRD Angka Turn Over Karyawan

2
 HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU BULAN NOVEMBER 2017

I. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar Sebelum Tindakan Medis

Indikator Mutu Unit 408

120%
100%

80%
Persentase

60%

40%
20%

0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit 226

120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 92% 85% 92% 100% 98% 100% 92% 82% 87% 91% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

3
 Indikator Mutu Unit Obgyn
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit Anak

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indiaktor Mutu Unit Perinatologi

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

4
 Indikator Mutu Unit Poliklinik
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 95% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indiakator Mutu Unit VK

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit IGD

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100.0%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

5
 Indikator Mutu Unit ICU
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 86% 67% 83% 83% 83% 83% 100% 100% 100% 100% 71%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu HD
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Feb- Mar- Mei- Agust- Sep- Nop- Des-
Jan-17 Apr-17 Jun-17 Jul-17 Okt-17
17 17 17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit Fisio

120%
100%
80%
Persentase

60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

6
 Indikator Mutu Unit Gizi
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Identifikasi 85% 90% 100% 100% 100% 100% 70% 70% 70% 75% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Grafik Rekap Unit Radiologi

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit Farmasi

120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Feb- Mar- Apr- Mei- Agust- Sep- Okt- Nop- Des-
Jan-17 Jun-17 Jul-17
17 17 17 17 17 17 17 17 17
Identifikasi 87% 82% 90% 93% 95% 100% 100% 93% 97% 97% 97%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

7
 Indikator Mutu Unit Lab
120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit BPJS

120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Identifikasi 95% 84% 89% 100% 94% 80% 68% 89% 89% 89% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

8
2. Komunikasi Verbal yang Efektif

Ketepatan Melakukan TbaK saat memberi/Menerima instruksi verbal dan telepon

Indikator Mutu Unit 408

100%
80%
Persentase

60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Komunikasi 93% 75% 80% 86% 88% 88% 80% 75% 81% 94% 88%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit 226

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Komunikasi 85% 85% 85% 75% 100% 100% 83% 82% 100% 100% 82%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit Obgyn

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Komunikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

9
 Indikator Mutu Unit Anak
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Komunikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 88% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indiaktor Mutu Unit Perinatologi

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Komunikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit ICU

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Komunikasi 86% 67% 83% 83% 83% 83% 100% 100% 100% 100% 71%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

10
 Indikator Mutu Unit BPJS
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Komunikasi 84% 84% 89% 89% 84% 95% 68% 89% 89% 89% 84%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

3. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi

Indikator SKP Kepatuhan Penyimpanan

Elektrolit Terkonsentrasi
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Penyimpanan Elektrolit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

11
4. Kepatuhan Time Out Dalam Proses Pembedahan

Perbandingan Indikator SKP Kepatuhan Time

Out Dalam Proses Pembedahan
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Kepatuhan Time Out 86% 93% 91% 93% 95% 97% 97% 90% 90% 88% 90%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisis Permasalahan
Belum mencapai target dikarenakan beberapa staf OK alpa dalam melakukan prosedur time
out dengan benar

Plan Do Study Act

- Meningkatkan - Penyediaan lembar - Unit belum Edukasi staf personal
angka kepatuhan time out mencapai target yang belum
staf OK dalam - Dilaksanakan dikarenakan melakukan prosedur
melakukan sosialisasi beberapa staf OK time out dengan
prosedur time out mengenai prosedur alpa dalam benar.Peran aktif dari
dengan benar time out dengan melakukan Ka unit dan PJ shift
benar oleh KA unit prosedur time out yang melakukan
dan dokter evaluasi setiap hari
penanggungjawab sebelum dimulai
OK kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Why What When Who Where How
Angka Kepatuhan Diharapkan Petugas OK Unit OK Melakukan
kepatuhan melakukan terjadi baik dari RSU Zahirah edukasi dan
time out prosedur peningkatan perawat dan sosialisasi
dalam proses timeout pencapaian dokter dari Ka unit
pembedahan dengan benar angka dan PJ setiap

12
pada bulan akan kepatuhan shift di OK
januari mencegah time out sebelum
belum terjadinya dalam memulai
mencapai salah pasien, prosedur kegiatan.
target salah pembedahan Sosialisasi
prosedur dan juga dapat
salah lokasi dilakukan
dalam dalam rapat
prosedur mingguan
pembedahan unit OK

5. Kepatuhan Cuci Tangan

Indikator Mutu Unit 408

100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 93% 75% 93% 89% 79% 75% 76% 70% 72% 76% 85%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit 226

120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 94% 91% 85% 80% 95% 100% 92% 100% 87% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

13
 Indikator Mutu Unit Obgyn
120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 100% 100% 91% 100% 100% 100% 100% 92% 87% 90%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit Anak

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 88% 100% 95% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indiaktor Mutu Unit Perinatologi

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

14
 Indikator Mutu Unit Poliklinik
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 99% 93% 100% 100% 95% 82% 82% 84% 80% 80%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indiakator Mutu Unit VK

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit IGD

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

15
 Indikator Mutu Unit ICU
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 86% 67% 83% 83% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 71%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu HD
120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Feb- Mar- Apr- Mei- Agust- Sep- Okt- Nop- Des-
Jan-17 Jun-17 Jul-17
17 17 17 17 17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 96% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit Fisio

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

16
 Indikator Mutu Unit Gizi
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 90% 83% 93% 90% 100% 100% 87% 90% 90% 79% 60%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Grafik Rekap Unit Radiologi

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Indikator Mutu Unit Lab

120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

17
 Indikator Mutu Unit BPJS
120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Cuci Tangan 98% 84% 93% 90% 94% 95% 77% 89% 89% 86% 89%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Analisis Permasalahan
Belum mencapai target di 2 unit, yaitu GIZI dan ICU dikarenakan terdapat petugas gizi dan
perawat baru yang belum terbiasa dengan kepatuhan cuci tangan dengan benar

Plan Do Study Act

- Meningkatkan - Dilaksanakan - Unit ICU dan GIZI - Edukasi staf
angka kepatuhan sosialisasi dan belum mencapai personal yang
cuci tangan dengan edukasi mengenai target dikarenakan belum melakukan
benar kepatuhan cuci terdapat perawat prosedur kepatuhan
tangan baru yang belum cuci tangan dengan
terbiasa dengan benar, terutama
prosedur cuci perawat baru.
tangan dengan - Peran aktif dari Ka
benar unit dan PJ shift
yang melakukan
evaluasi setiap hari
sebelum dimulai
kegiatan
- Mengaktifkan
kembali rapat
mingguan unit
sebagai sarana
diskusi

18
 Rencana Tindak Lanjut
Why What When Who Where How
Angka Kepatuhan Diharapkan Ka unit ICU Unit Melakukan
Kepatuhan cuci tangan terjadi dan GIZI ICU,Unit edukasi
cuci tangan dengan benar peningkatan Gizi personal
dengan benar akan kepatuhan kepada perawat
belum membantu cuci tangan yang belum
mencapai mencegah dengan benar melakuka
target di unit dan di unit prosedur cuci
ICU dan mengurangi tersebut tangan dengan
GIZI infeksi benar
terkait
pelayanan Mengaktifkan
kesehatan pertemuan
mingguan
untuk
membahas
kembali tentang
prosedur cuci
tangan dengan
benar

6. Angka Pasien Jatuh

Tidak Ada Kejadian

Angka Pasien Jatuh

3
Nilai

Feb- Mar- Apr- Mei- Agust- Sep- Okt- Nop- Des-

Jan-17 Jun-17 Jul-17
17 17 17 17 17 17 17 17 17
Angka Pasien Jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19
Perbandingan Data Kepatuhan Identifikasi, Komunikasi Verbal
Efektif, dan Kepatuhan Cuci Tangan RSU Zahirah

Perbandingan Data Kepatuhan Identifikasi di

RSU Zahirah
120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Kepatuhan Identifikasi 97% 94% 97% 99% 98% 97% 96% 96% 95% 96% 98%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Perbandingan Data Komunikasi Verbal Yang

Efektif di RSU Zahirah
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Komunikasi verbal 94% 87% 92% 90% 94% 95% 90% 92% 96% 90% 89%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

20
 Perbandingan DataKepatuhan Cuci Tangan di
RSU Zahirah
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Kepatuhan Cuci Tangan 97% 93% 96% 95% 98% 98% 93% 95% 94% 95% 92%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

II. INDIKATOR MUTU KLINIS

1. Pengkajian Pasien Resiko Jatuh

Indikator Pengkajian Pasien Resiko Jatuh

Bulan November 2017
100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Pengkajian Pasien Resiko Jatuh
Nilai 100%
Validasi 100%
Target 100%

21
 Rekap Data Indikator Pengkajian Pasien Resiko
Jatuh
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Pengkajian Pasien Resiko Jatuh 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2.Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Untuk Darah Rutin Dan Kimia Non Cito

Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium

Bulan November 2017
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Waktu Tunggu
Nilai Lab 100%
Validasi Lab 100%
Target 100%

22
 Perbandingan Indikator Mutu Waktu Tunggu
Hasil Pelayanan Laboratorium
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 20
Waktu Tunggu 93% 95% 98% 100% 98% 97% 97% 100% 88% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3.Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen Thorax Rutin

Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen

Bulan November 2017

100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen Thorax
Nilai 96%
Validasi 96%
Target 100%

23
 Perbandingan Indikator Waktu Tunggu
Pelayanan Rontgen Thorax Rutin
100%
98%
Persentase

96%
94%
92%
90%
88%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 -17 17
Waktu Tunggu Pelayanan
93% 93% 92% 93% 93% 93% 95% 95% 92% 93% 96%
Rontgen Thorax
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisis Permasalahan
Belum mencapai target di bulan November karena masih belum terdapat dokter spesialis
radiologi full timer

Plan Do Study Act

- Meningkatkan - Mencari dokter - Unit belum Mengajukan
angka waktu spesialis rdiologi mencapai target permintaan ke bidang
tunggu full timer dikarenakan belum pelayanan medis
pemeriksaan adanya dokter untuk mencari dokter
rontgen thorax radiologi yang radiologi yang
rutin menjadi dokter full bersedia full timer
timer

Rencana Tindak Lanjut

Why What When Who Where How
Angka Waktu Diharapkan - Ka Unit Mencari
waktu tunggu tunggu terjadi Radiologi Radiologi dokter
pemeriksaan pemeriksaan peningkatan - Manager RSU Zahirah spesialis
rontgen rontgen pencapaian Pelayanan radiologi
thorax rutin thorax rutin < angka waktu Medis yang
belum 6 jam akan tunggu bersedia
mencapai meningkatkan pemeriksaan menjadi
target efektivitas rontgen dokter full
pelayanan thorax rutin timer di RSU
kepada pasien Zahirah

24
 4.Kesesuaian Diagnosa Pre dan Post OP

Indikator Kesesuaian Diagnosa Pre dan Post OP

Bulan November 2017

100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Diagnosa Pre & Post Op
Nilai 100%
Validasi 100%
Target 100%

Perbandingan Indikator OK Ketidaksesuaian

Diagnosa Pre dan Post OP
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Diagnosa Pre & Post Op 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

25
5.Pemberian Antibiotik Profilaksis 60 Menit Sebelum Operasi Mayor

Indikator Pemberian Antibiotik Profilaksis 60 Menit Sebelum Operasi

Mayor
Bulan November 2017
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Antibiotik Profilaksis
Nilai 100%
Validasi 100%
Target 100%

Perbandingan Indikator OK Antibiotik Profilaksis

60 Menit Pada Jenis Operasi Mayor
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ma Agu No
Jan- Feb Apr Mei Jun Jul- Sep Okt Des
r- st- p-
17 -17 -17 -17 -17 17 -17 -17 -17
17 17 17
Antibiotik Profilaksis 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

26
 6. Kejadian kesalahan dan kejadian nyaris cedera yang terkait dengan kesalahan
pengobatan
Tidak ada Kejadian

KNC Kesalahan Pengobatan

5

3
Nilai

Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
KNC Kesalahan Pengobatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7. KTD selama anestesi

Tidak ada Kejadian

KTD Anestesi
5

3
Nilai

0
Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 Mei-17 Jun-17 Jul-17 Agust- Sep-17 Okt-17 Nop-17 Des-17
17
Agust-
Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 Mei-17 Jun-17 Jul-17 Sep-17 Okt-17 Nop-17 Des-17
17
KTD Anestesi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

27
 8. Angka Reaksi transfusi
Tidak ada Kejadian

Angka Reaksi Transfusi

5

3
Nilai

0
Jan-17 Feb-17Mar-17Apr-17Mei-17Jun-17 Jul-17 Agust- Sep-17Okt-17Nop-17Des-17
17
Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust- Sep- Okt- Nop- Des-
Jan-17 Jul-17
17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
Angka Reaksi Tranfusi 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0

9.Kelengkapan Resume Pasien Pulang

Indikator Kelengkapan Resume Pasien Pulang

Bulan November 2017
100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Kelengkapan Resume Pasien Pulang
Nilai 79%
Target 100%
Validasi 79%

28
 Perbandingan Indikator Mutu Kelengkapan
Resume Pasien Pulang
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agu
Jan- Feb- Mar Apr- Mei Jun- Jul- Sep- Okt- Nop Des-
st-
17 17 -17 17 -17 17 17 17 17 -17 17
17
Kelengkapan Resume Pasien
67% 67% 52% 70% 72% 79% 72% 74% 72% 66% 79%
Pulang
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisis Permasalahan
Ada beberapa DPJP yang belum mengisi resume ketika pasien pulang, tetapi mengisi ketika
berada di poliklinik saat praktek

Plan Do Study Act

- Meningkatkan - Sosialisasi dan - Kelengkapan - Direktur
kelengkapan edukasi kepada resume pasien Menerbitkan surat
pengisian resume dokter dalam pulang belum pemberitahuan
pasien pulang pengisian resume mencapai target kepada setiap
dokter perihal
pengisian resume
- Pengisian resume
dapat dilakukan
oleh dokter jaga
ruangan bila
diperlukan

Rencana Tindak Lanjut

Why What When Who Where How
Kelengkapan Diharapkan Manajer Unit Rawat Pemberitahuan
Kelengkapan resume terjadi Pelayanan inap ulang kepada
resume pasien peningkatan Medis dokter yang
pasien pulang harus pencapaian belum

29
pulang belum diisi DPJP angka Ka unit melengkapi
mencapai dalam 2x24 kelengkapan rawat inap data resume
target jam setelah resume pasien pulang
pasien pasien
pulang pulang Peran aktif
dari Ka unit
dan PJ shift
untuk
mengingatkan
DPJP dalam
mengisi
resume

10. Angka Phlebitis

Angka Phlebitis

5%

4%

3%
Nilai

2%

1%

0%
Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 Mei-17 Jun-17 Jul-17 Agust- Sep-17 Okt-17 Nop-17 Des-17
17
Agust-
Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 Mei-17 Jun-17 Jul-17 Sep-17 Okt-17 Nop-17 Des-17
17
408 2.70% 2.7% 0% 3.8% 2.6% 2.70% 2.7% 1.70% 3.10% 2.80% 3.00%
226 0% 3.0% 0% 0.0% 0.0% 0.00% 2.0% 2.30% 3.30% 0.00% 0.00%
Anak 3.30% 0% 0% 0.0% 2.5% 0.00% 0.0% 2.50% 4.40% 0% 0%
318 0% 2.7% 0% 0.0% 3.3% 0.00% 3.3% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
ICU 0% 0% 0% 0.00% 0.00% 0.00% 0.30% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

30
 III. INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
1. Obat 6 Bulan Sebelum Kadaluarsa

Pebandingan Indikator Mutu Farmasi Obat 6

bulan Sebelum Kadaluarsa
1.0%
0.9%
0.8%
0.7%
Persentase

0.6%
0.5%
0.4%
0.3%
0.2%
0.1%
0.0%
Janu Febr Mare Agust Septe Okto Nope Dese
April Mei Juni Juli
ari uari t us mber ber mber mber
2017 2017 2017 2017
2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017 2017
Obat Kadaluarsa 0.02% 0.02% 0.02% 0.02% 0.02% 0.02% 0.02% 0.02% 0.02% 0.02%0.020%
Target <1% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00%

2. Pencatatan dan pelaporan Kegiatan RS

Indikator Mutu Pencatatan dan Pelaporan

Kegiatan RS
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Pencatatan & Pelaporan
100% 100% 80% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 100% 100%
Kegiatan RS
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

31
 3. Angka laporan Insiden

Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien

100
80
Jumlah

60
40
20
0
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Angka Laporan Insiden 0 0 80 35 4 5 94 40 20 0 0
Target 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50

Analisis Permasalahan
Budaya melapor yang masih lemah

Plan Do Study Act

- Menumbuhkan - Sosialisasi dan - Laporan insiden - Menyediakan
budaya melapor di edukasi seluruh yang masuk masih buku di masing-
semua staf staf tentang sedikit masing unit untuk
pentingya budaya - Budaya melapor diisi setiap insiden
melapor di RS masih kurang yang ada di
unitnya dan
dikumpulkan 1x
seminggu.

Rencana Tindak Lanjut

Why What When Who Where How
Angka Setiap staf Diharapkan Semua staf di Semua unit Membuat
laporan diharapkan terdapat RSU Zahirah di RSU buku insiden
insiden yang mengisi budaya Zahirah yang harus
masuk masih laporan melapor yang diisi oleh
sedikit insiden apa bagus di masing-
pun yang semua staf masing unit.
diketahui Buku
atau tersebut akan
langsung rutin
mengalami dikumpulkan
insiden 1x seminggu.
tersebut

32
 4. Pemanfaatan Alat MSCT

Indikator Radiologi - Pemanfaatan Alat MSCT

100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Pemanfaatan Alat MSCT 93% 93% 83% 83% 100% 95% 100% 95% 83% 93% 136%
Target 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%

5. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Perbandingan Indikator Mutu Kepuasan Pasien

dan Keluarga
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agu
Jan- Feb- Mar Apr- Mei Jun- Jul- Sep- Okt- Nop Des-
st-
17 17 -17 17 -17 17 17 17 17 -17 17
17
Kepuasan Pasien dan Keluarga 97% 94% 97% 90% 75% 85% 90% 85% 90% 97%93.34%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

33
 6. Angka Turn Over Karyawan

Perbandingan Indikator Mutu HRD - Turn Over

Karyawan
4.00%
3.50%
3.00%
2.50%
Persentase

2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Turn Over Karyawan 0.26% 0.26% 0.54% 0.79% 0.82% 0.82% 0.04% 0.02% 0.01% 0.03% 0.03%
Target<1.5% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50%

7. Persentase Jenis Pembiayaan Sectio Caesar

Perbandingan Indikator Mutu Persentase Jenis

Pembiayaan Sectio Caesar
2.00%

1.50%
Persentase

1.00%

0.50%

0.00%
Agu
Jan- Feb Mar Apr Mei Jun- Jul- Sep Okt Nop Des
st-
17 -17 -17 -17 -17 17 17 -17 -17 -17 -17
17
Persentase Jenis
Pembiayaan Sectio 0.72% 0.70% 0.90% 0.89% 0.85% 0.83% 0.85% 0.23% 0.10% 0.21% 0.75%
Caesar
Target>0.5% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50% 0.50%

34
 8. Sisa Piutang Pembayaran Pasien Asuransi Dan jaminan Perusahaan

Indikator Sisa Piutang Pembayaran Pasien

Asuransi dan Jaminan Perusahaan

80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Sisa Piutang Pasien Asuransi
61% 61% 63% 68.6% 70% 68.2%68.9%66.20%62.57%60.00%55.00%
dan Jaminan Perusahaan ke RS
Target < 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60%

9. Jarum dibuang tidak pada tempatnya

Tidak ada Kejadian

Jarum Dibuang Tidak Pada Tempatnya

5

3
Nilai

0
Jan-17Feb-17Mar-17Apr-17Mei-17Jun-17Jul-17Agust-Sep-17Okt-17Nop-17Des-17
17
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agust Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 -17 17 17 17 17
Jarum Dibuang Tidak Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tempatnya

35
 IV. Reaksi obat yang tidak diharapkan

Reaksi Obat Yang Tidak Diharapkan

5
4
3
Nilai

2
1
0
Jan-17Feb-17Mar-17Apr-17Mei-17Jun-17 Jul-17 Agust-Sep-17Okt-17Nop-17Des-17
17
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Agust- Sep- Okt- Nop- Des-
Jul-17
17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
Efek Samping Obat 0 0 0 2 4 0 0 1 0 4 5

V. Ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Pot Operasi

Tidak Ada Kejadian

Perbandingan Indikator OK Ketidaksesuaian

Diagnosa Pre dan Post OP
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan- Feb- Mar- Apr- Mei- Jun- Jul- Agus Sep- Okt- Nop- Des-
17 17 17 17 17 17 17 t-17 17 17 17 17
Diagnosa Pre & Post Op 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

36
37