Lampiran III – 18a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :............................................................

KELOMPOK PKK RT :............................................................
KELOMPOK PKK RW :............................................................
DUSUN/LINGKUNGAN :............................................................
DESA/KELURAHAN :............................................................
BULAN :
TAHUN :
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN
STATUS
JENIS NAMA JENIS TGL SEBAB
NAMA HAMIL/ AKTE STATUS
NO NAMA IBU KELA TGL (IBU/ KELA MENIN MENING KET
SUAMI MELAHIRKA NAMA BAYI KELAHIRAN IBU/BALI
MIN LAHIR BALITA MIN GGAL GAL
N/NIFAS TA/BAYI)
L P ADA TIDAK /BAYI) L P

CATATAN:
1. Jumlah Ibu Hamil :
2. Jumlah Ibu Melahirkan :
3. Jumlah Ibu Nifas :
4. Jumlah Ibu Meninggal :
5. Jumlah Bayi Lahir :
6. Jumlah Bayi Meninggal :
7. Jumlah Balita Meninggal :