PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN

LIMBAH BERBAHAYA
No. Dokumen : 805 /123/103.20/2017
No. Revisi :0
DAFTAR Tanggal : 18 Januari 2017
TILIK
Terbit
Halaman : 2 Halaman

PUSKESMAS
TULUNGAGUNG drg.INDRO EKO.C,M.Kes
NIP. 197101242006041007

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas melakukan pemilahan limbah berbahaya
(cair, padat, medis, dan non medis)?
2 Apakah Air limbah dari sumber penghasil limbah dibuatkan
saluran pembuangan?
3 Apakah Pembuangan air limbah berupa instalasi
pengolahan air limbah?
4 Apakah Sampah medis berupa jarum suntik dimasukan
kedalam safety box?
5 Apakah Limbah padat medis diambil oleh pihak ketiga
sesuai dengan perjanjian kerjasama yang telah disepakati
bersama?
6 Apakah Untuk sampah non medis setiap hari petugas
kebersihan mengambil sampah dari ruang pelayanan
kemudian dikumpulkan ditempat pengumpulan sampah
sementara untuk dibuang ke TPA?
Compliance rate (CR) = ………………… %
Keterangan scoring
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak

Yang diaudit Pelaksana/Auditor

(…………………………..)
(......................................)
Consulted by : PT. KOKEK (031) 8490807 marketing@kokek.com