PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN BAKTIYA
GAMPONG ALUE JAMOK

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / AJ / SK / 2022

Geuchik Gampong Alue Jamok Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : M DAUD
NIK : 1271080406490003
Tempat/Tgl.lahir : Aceh, 04-06-1949
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Lamkuta Gampong Alue Jamok
Kecamatan Baktiya-Kabupaten Aceh Utara.

Benar yang tersebut namanya di atas adalah suami dari :

Nama : HAMAMAH GADENG

NIK : 1108014107440025
Tempat/Tgl.lahir : Alue Jamok, 01-07-1944
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Lamkuta Gampong Alue Jamok
Kecamatan Baktiya-Kabupaten Aceh Utara.

Dan benar istrinya telah memberi Izin kepada Suaminya untuk Pindah ke Desa Sampoe Ajad Kecamatan
Jeunieb Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh.

Demikian Surat Keterangan ini kami Perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang memberi Izin Alue Jamok, 11 Mei 2022

Istri Geuchik Gampong Alue Jamok

HAMAMAH GADENG ____________________