Anda di halaman 1dari 2

No.

RM :
Nama :
FORMULIR MONITORING PEMASANGAN Jenis
RESTRAINT Kelamin :
(diisi oleh perawat / Umur :
bidan ) DPJP :
Ruangan : STATUS MENTAL
Kondis
Diagnosa Luka Nama
Jenis Lokasi Restraint STATUS FISIK :
Tgl Jam Restrai Kes/ Jalan DPJP
Taka Taki Kaka Kaki TD N RR S Kulit CRT i ikatan (+/-) Orientasi Bicara Perilaku Perawat
nt GCS nafas
Ket :

*maksimal pemasangan restrain selama 24 jam

*evaluasi/observasi pemasangan restrain dilakukan dalam jangka waktu :

a. Setiap 4 jam padapasiendewasa ≥ 18 tahunkeatas


b. Setiap 2 jam padapasienanakdanremajausia 9 – 17 tahun
c. Setiap 1 jam untukanak< 9 tahun
d. Untuk pasien dalam kondisi destruktif evaluasi/observasi dilakukan setiap 1 jam setelah pemasangan restrain.

Anda mungkin juga menyukai