RM :
Nama :
FORMULIR MONITORING PEMASANGAN Jenis
RESTRAINT Kelamin :
(diisi oleh perawat / Umur :
bidan ) DPJP :
Ruangan : STATUS MENTAL
Kondis
Diagnosa Luka Nama
Jenis Lokasi Restraint STATUS FISIK :
Tgl Jam Restrai Kes/ Jalan DPJP
Taka Taki Kaka Kaki TD N RR S Kulit CRT i ikatan (+/-) Orientasi Bicara Perilaku Perawat
nt GCS nafas
Ket :