FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DIPONEGORO

JALUR SELEKSI : PSSB VOKASI DAN PSDKU

NAMA : NAILAL KHAIRIAH

NO. PESERTA : 1121003914
NO. BILLKEY : 811211030145
PILIHAN PRODI I : D4-TEKNOLOGI REKAYASA KIMIA INDUSTRI
PILIHAN PRODI II : D3-PERENCANAAN TATA RUANG WILAYAH DAN KOTA
K. PEKALONGAN

TAHUN 2022
 FORMULIR PENDAFTARAN

DATA DIRI

1. NAMA NAILAL KHAIRIAH

2. TEMPAT LAHIR PADANG JAPANG

3. TANGGAL LAHIR 09 APRIL 2003

4. JK P

5. AGAMA ISLAM

6. GOL. DARAH A

7. ALAMAT PADANG JAPANG

8. RT 0

9. RW 0

10. DUSUN PAJAK CONGKEH

11. DESA PADANG JAPANG

12. PROVINSI PROV. SUMATERA BARAT

13. KAB KAB. LIMA PULUH KOTO

 14. KEC KEC. PAYAKUMBUH

15. KODE POS 26253

16. NO HP 082261863276

17. TELP RUMAH 0

18. NO KTP 1307024904030001

DATA ORANG TUA

1. NAMA AYAH NURDARISMAN

2. PENDIDIKAN AYAH SMA / SEDERAJAT

3. PEKERJAAN AYAH PETANI

4. PENGHASILAN AYAH 0 - RP. 3.000.000

5. INSTANSI KERJA NURDARISMAN

6. NAMA IBU SYAFRIDA

7. PENDIDIKAN IBU SMA / SEDERAJAT

8. PEKERJAAN IBU TIDAK BEKERJA

9. PENGHASILAN IBU 0 - RP. 3.000.000

10. INSTANSI KERJA NURDARISMAN

DATA SEKOLAH

1. PROVINSI PROV. SUMATERA BARAT

2. KABUPATEN / KOTA KAB. LIMA PULUH KOTO

3. NAMA SMA SMAN 1 GUGUAK

4. TAHUN LULUS 2022

PILIHAN PRODI

1. PILIHAN I D4-TEKNOLOGI REKAYASA KIMIA INDUSTRI

2. PILIHAN II D3-PERENCANAAN TATA RUANG WILAYAH DAN KOTA K.

PEKALONGAN
DATA NILAI UTAMA

NAMA MAPEL NILAI NILAI SEMESTER

KKM

MATEMATIKA 75 83 1

KIMIA 75 82 1

BAHASA INGGRIS 75 83 1

BAHASA INDONESIA 75 84 1

FISIKA 75 88 1

BIOLOGI 75 75 1

MATEMATIKA 75 90 2

KIMIA 75 90 2

BAHASA INGGRIS 75 86 2

BAHASA INDONESIA 75 78 2

FISIKA 75 89 2

BIOLOGI 75 80 2

MATEMATIKA 75 86 3

KIMIA 75 89 3

BAHASA INGGRIS 75 93 3

BAHASA INDONESIA 75 83 3

FISIKA 75 76 3

BIOLOGI 75 88 3

MATEMATIKA 75 82 4

KIMIA 75 90 4
BAHASA INGGRIS 75 90 4

BAHASA INDONESIA 75 85 4

FISIKA 75 80 4

BIOLOGI 75 85 4

MATEMATIKA 75 85 5

KIMIA 75 93 5

BAHASA INGGRIS 75 85 5

BAHASA INDONESIA 75 86 5

FISIKA 75 85 5

BIOLOGI 75 82 5
DATA NILAI TAMBAHAN

NAMA MAPEL NILAI NILAI SEMESTER

KKM

SENI BUDAYA 75 89 1

SEJARAH 75 81 1

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 75 85 1

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 75 83 1

KETERAMPILAN/BAHASA 75 85 1
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 75 86 1

SENI BUDAYA 75 88 2

SEJARAH 75 90 2

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 75 84 2

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 75 80 2

KETERAMPILAN/BAHASA 75 81 2
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 75 87 2

SENI BUDAYA 75 84 3

SEJARAH 75 81 3

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 75 91 3

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 75 89 3

KETERAMPILAN/BAHASA 75 87 3
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 75 91 3
 SENI BUDAYA 75 79 4

SEJARAH 75 92 4

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 75 91 4

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 75 82 4

KETERAMPILAN/BAHASA 75 87 4
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 75 91 4

SENI BUDAYA 75 92 5

SEJARAH 75 88 5

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 75 89 5

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 75 82 5

KETERAMPILAN/BAHASA 75 92 5
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 75 91 5

DATA PRESTASI LAIN

NO. LEVEL TINGKAT NAMA PRESTASI TANGGAL

KEJUARAAN KEJUARAAN

WAWASAN KEBANGSAAN

pancasila menurut saya yaitu dasar negara indonesia . karena setiap masing- masing sila
memiliki makna tersendiri dan itu semua untuk perilaku
berkehidupan dimasyarakat. dengan mengerti makna atau arti dari sila sila kita akan bisa
menerapkannya dalam kehidupan kita sehari-hari.kita dikenalkan oleh sila-sila pancasila ketika
kita berada di Sekolah Dasar (SD) dengan hanya menghafalnya saja , mungkin diharapkan
untuk ketika berada ditingkat
selanjutnya yang lebih tinggi dan lebih tinggi lagi .
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAILAL KHAIRIAH

Tempat dan Tanggal : PADANG JAPANG, 2003-04-09
Lahir
No Peserta 1121003914
Nama Sekolah : SMAN 1 GUGUAK

Menyatakan bahwa data yang tertera pada formulir pendaftaran sesuai dengan data pada raport
asli. Apabila ditemukan perbedaan dikemudian hari, maka kami panitia berhak menggugurkan
saya dari peserta Penerimaan Seleksi Siswa Berpotensi (PSSB) Universitas Diponegoro.

.................,.....,............,.......

Peserta Seleksi Orang Tua Wali

materai 10.000 .
NAILAL KHAIRIAH nurdarisman