FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DIPONEGORO

JALUR SELEKSI : PSSB DIPLOMA

NAMA : MUHAMMAD RAFIF SETIAWAN

NO. PESERTA : 1131001112
NO. BILLKEY : 811311114504
PILIHAN PRODI I : D4-TEKNIK LISTRIK INDUSTRI
PILIHAN PRODI II : D4-REKAYASA PERANCANGAN MEKANIK

TAHUN 2023
 FORMULIR PENDAFTARAN

DATA DIRI

 
1. NAMA MUHAMMAD RAFIF SETIAWAN

 
2. TEMPAT LAHIR KARAWANG

 
3. TANGGAL LAHIR 16 NOVEMBER 2004

 
4. JK L

 
5. AGAMA ISLAM

 
6. GOL. DARAH B

 
7. ALAMAT KP BABAKAN BOGOR

 
8. RT 001

 
9. RW 006

 
10. DUSUN KP BABAKAN BOGOR

 
11. DESA DAWUAN BARAT

 
12. PROVINSI PROV. JAWA BARAT
  
13. KAB KAB. KARAWANG

 
14. KEC KEC. CIKAMPEK

 
15. KODE POS 41373

 
16. NO HP 085156752460

 
17. TELP RUMAH 085156752460

 
18. NO KTP 3215131611040004

DATA ORANG TUA

 
1. NAMA AYAH ANIM SETIAWAN

 
2. PENDIDIKAN AYAH SMA / SEDERAJAT

 
3. PEKERJAAN AYAH BURUH

 
4. PENGHASILAN AYAH 0 - RP. 3.000.000

 
5. INSTANSI KERJA ANIM SETIAWAN

 
6. NAMA IBU NURSAMSIAH

 
7. PENDIDIKAN IBU S1

 
8. PEKERJAAN IBU LAINNYA

 
9. PENGHASILAN IBU 0 - RP. 3.000.000

 
10. INSTANSI KERJA SDN DAWUAN BARAT 2
DATA SEKOLAH

1. PROVINSI PROV. JAWA BARAT

2. KABUPATEN / KOTA KAB. KARAWANG

3. NAMA SMA SMAN 2 CIKAMPEK

4. TAHUN LULUS 2023

PILIHAN PRODI

1. PILIHAN I D4-TEKNIK LISTRIK INDUSTRI

2. PILIHAN II D4-REKAYASA PERANCANGAN MEKANIK

DATA NILAI UTAMA

NAMA MAPEL NILAI NILAI SEMESTER

KKM

MATEMATIKA 67 75 1

KIMIA 67 76 1

BAHASA INGGRIS 67 78 1

BAHASA INDONESIA 67 75 1

FISIKA 67 73 1

BIOLOGI 67 79 1

MATEMATIKA 67 77 2

KIMIA 67 79 2

BAHASA INGGRIS 67 82 2

BAHASA INDONESIA 67 78 2

FISIKA 67 74 2

BIOLOGI 67 79 2

MATEMATIKA 70 82 3

KIMIA 70 81 3

BAHASA INGGRIS 70 83 3

BAHASA INDONESIA 70 82 3

FISIKA 70 78 3

BIOLOGI 70 80 3

MATEMATIKA 70 88 4

KIMIA 70 80 4
BAHASA INGGRIS 70 93 4

BAHASA INDONESIA 70 82 4

FISIKA 70 83 4

BIOLOGI 70 87 4

MATEMATIKA 79 90 5

KIMIA 79 84 5

BAHASA INGGRIS 79 94 5

BAHASA INDONESIA 79 90 5

FISIKA 79 90 5

BIOLOGI 79 85 5
DATA NILAI TAMBAHAN

NAMA MAPEL NILAI NILAI SEMESTER

KKM

SENI BUDAYA 67 80 1

SEJARAH 67 83 1

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 67 75 1

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 67 76 1

KETERAMPILAN/BAHASA 67 77 1
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 67 86 1

SENI BUDAYA 67 80 2

SEJARAH 67 76 2

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 67 78 2

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 67 80 2

KETERAMPILAN/BAHASA 67 76 2
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 67 87 2

SENI BUDAYA 70 85 3

SEJARAH 70 81 3

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 70 75 3

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 70 85 3

KETERAMPILAN/BAHASA 70 78 3
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 70 89 3
 SENI BUDAYA 70 90 4

SEJARAH 70 83 4

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 70 82 4

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 70 87 4

KETERAMPILAN/BAHASA 70 94 4
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 70 91 4

SENI BUDAYA 79 96 5

SEJARAH 79 87 5

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN 79 87 5

KESEHATAN

PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 79 95 5

KETERAMPILAN/BAHASA 79 94 5
ASING/KEWIRAUSAHAAN

PENDIDIKAN AGAMA 79 95 5

DATA PRESTASI LAIN

NO. LEVEL TINGKAT NAMA PRESTASI TANGGAL

KEJUARAAN KEJUARAAN
WAWASAN KEBANGSAAN

Pandangan saya terhadap Pancasila merupakan hal yang sangat penting bagi
bangsa Indonesia ini karena Pancasila sebagai pandangan hidup bangsa yang
mengandung makna bahwa semua aktivitas kehidupan bangsa Indonesia sehari-
hari harus sesuai dengan Pancasila. Pancasila dalam kedudukannya sebagai
sumber dari segala sumber hukum atau sumber hukum dasar nasional,
menjadikan Pancasila sebagai ukuran dalam menilai hukum yang berlaku di
negara Indonesia. Hukum yang dibuat dan berlaku di negara Indonesia harus
mencerminkan kesadaran dan rasa keadilan yang sesuai dengan nilai-nilai
Pancasila. Hukum di Indonesia harus menjamin dan merupakan perwujudan
serta tidak boleh bertentangan dengan nilai-nilai yang terkandung dalam
rumusan Pancasila sebagaimana tercantum dalam pembukaan UUD 1945 dan
interpretasinya dalam tubuh UUD 1945 tersebut. Makna Pancasila sebagai
identitas nasional merupakan sesuatu yang amat penting dan strategis bagi
eksistensi bangsa Indonesia dalam percaturan global, tanpa Pancasila sebagai
identitas nasional bangsa Indonesia akan kehilangan jati diri nya sebagai bangsa
besar yaitu bangsa Indonesia. Merupakan kewajiban moral untuk
merealisasikan nilai-nilai tersebut di atas dalam bidang kehidupan berbangsa
dan bernegara. Adapun wujud realisasinya adalah melalui pendidikan pancasila
yang juga merupakan suatu media pendidikan berkarakter bagi setiap warga
negara. Nilai-nilai luhur yang terkandung di dalam Pancasila itu ialah semangat
bersatu, menghormati perbedaan, rela berkorban, pantang menyerah, gotong
royong, patriotisme, nasionalisme, optimisme, harga diri, kebersamaan, dan
percaya pada diri sendiri.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAFIF SETIAWAN

Tempat dan Tanggal : KARAWANG, 2004-11-16

Lahir

No Peserta : 1131001112

Nama Sekolah : SMAN 2 CIKAMPEK

Menyatakan bahwa data yang tertera pada formulir pendaftaran sesuai dengan
data pada raport asli. Apabila ditemukan perbedaan dikemudian hari, maka
kami panitia berhak menggugurkan saya dari peserta Penerimaan Seleksi Siswa
Berpotensi (PSSB) Universitas Diponegoro.

.................,.....,............,.......

Peserta Seleksi Orang Tua Wali

materai 10.000 .

MUHAMMAD RAFIF Anim Setiawan

SETIAWAN