Anda di halaman 1dari 37

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON


MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 693 /2015

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor Cirebon Kota nomor : C/
1175/X/2015/JBR/CIREBON KOTA tanggal 09 Oktober 2015 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 17 Oktober 2015, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : SHOFIYAH
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 22 Oktober 1960
Nama orang tua : JAWAHIR
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 78076

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri Wi. LXXXI 0641 Tahun Pelajaran 1980 / 1981

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 17 Oktober 2015


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
Materai
tengah
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003

LAMPIRAN
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 693 /2015

DAFTAR NILAI UJIAN NEGARA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1


( MAN )
TAHUN AJARAN 1980 / 1981
NAMA SISWA : SHOFIYAH NO. INDUK : 78076
JURUSAN : Ilmu Pengetahuan Sosial No.Ujian : 813071

NIILAI
NO. BIDANG STUDI
ANGKA HURUF
PROGRAM STUDI
1. Akhlaq – Ilmu Tauhid 6 Enam
2. Al Quran – Hadist 6 Enam
3. Syari’ah 7 Tujuh
4. Pendidikan Moral Pancasila 6 Enam
5. Pendidikan Olah Raga / Kesehatan 7 Tujuh
6. Pendidikan Kesenian 6 Enam

PROGRAM AKADEMIS
7. Sejarah – Kebudayaan Islam 6 Enam
8. Matematika 6 Enam
9. Bahasa Indonesia 6 Enam
10. Bahasa Arab 6 Enam
11. Bahasa Inggris 6 Enam
12. Tata Buku – Hitung Dagang 6 Enam
13. Ekonomi – Koperasi 7 Tujuh
14. Sejarah 7 Tujuh
15. Geografi – Antropologi 7 Tujuh
16. Bahasa Jerman 7 Tujuh

PROGRAM KETERAMPILAN
17. Pilihan terikat ( Vokasional ) 7 Tujuh
18. Pilihan bebas ( Penunjang Teori ) 7 Tujuh
19. Keagamaan 6 Enam
122 Seratus dua puluh
Jumlah
dua
Rata - rata 6. 8/19 Enam 8/19

Cirebon, 17 Oktober 2015


Mengetahui Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 199403 1 004
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 709 /2015

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor Cirebon Kota nomor :
STPL/ 304 / C / X / 2015 / Polsub Sektor Kesambi tanggal 20 Oktober 2015 dan Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 24 Oktober 2015, yang bertanda tangan dibawah
ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan
bahwa:

Nama : SITTI FAOZIYAH


Tempat, tanggal lahir : Kuningan, 15 Nopember 1971
Nama orang tua : E. Ihsanuddin
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 87082

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri Wi. LXXXX 000034 Tahun Pelajaran 1989 / 1990

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 24 Oktober 2015


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
Materai
tengah
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 709 /2015

DAFTAR NILAI
EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN AJARAN 1989 / 1990
NAMA SISWA : SITTI FAOZIYAH NO. INDUK : 87. 082
JURUSAN : A. ILMU-ILMU AGAMA NO. EBTAN : I. 034

JENIS NIILAI
NO. MATA PELAJARAN
PROGRAM ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 8 Delapan
2. Aqidah - Akhlak 8 Delapan
3. Fikih 7 Tujuh
4. Sejarah dan Peradaban Islam 7 Tujuh
5. Bahasa Arab 7 Tujuh

B. PENDIDIKAN DASAR HUKUM


6. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 7 Tujuh
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 7 Tujuh
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 8 Delapan
INTI
10. Ekonomi 8 Delapan
11. Geografi 8 Delapan
12. Biologi 8 Delapan
13. Fisika 7 Tujuh
14. Kimia 7 Tujuh
15. Matematika 6 Enam
16. Bahasa Inggris 7 Tujuh
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 7 Tujuh
18. Pendidikan Seni 7 Tujuh
19. Pendidikan Keterampilan 7 Tujuh

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN


1. Tafsir – Ilmu Tafsir 7 Tujuh
2. Hadits – Ilmu Hadits 7 Tujuh
3. Usul Fiqih 7 Tujuh
PROGRAM
4. Tarikh Tasyri’ 8 Delapan
PILIHAN
5. Ilmu Kalam 8 Delapan
6. Sejarah Agama 8 Delapan
7. Bahasa Inggris 7 Tujuh
8. Matematika 6 Enam
Satu Sembilan
Jumlah 196
Enam

Cirebon, 24 Oktober 2015


Mengetahui Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 199403 1 004
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 715 /2015

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Polsek Jatiwangi Polres Majalengka
nomor : STLK/850 X / 2015 / Polsek tanggal 21 Oktober 2015 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 24 Oktober 2015, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : MASLAHAT
Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 10 Juli 1972
Nama orang tua : MOH. HOLIL
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 88.I.473

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri Wi. XCI 000190 Tahun Pelajaran 1990 / 1991

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 24 Oktober 2015


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
Materai
tengah
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 715 /2015

DAFTAR NILAI
EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN AJARAN 1990 / 1991
NAMA SISWA : MASLAHAT NO. INDUK : 88.I 473
PROGRAM PILIHAN : A. ILMU-ILMU FISIK NO. EBTAN : I. 454

JENIS NIILAI
NO. MATA PELAJARAN
PROGRAM ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 7 Tujuh
2. Aqidah - Akhlak 7 Tujuh
3. Fikih 7 Tujuh
4. Sejarah dan Peradaban Islam 8 Delapan
5. Bahasa Arab 7 Tujuh

B. PENDIDIKAN DASAR HUKUM


6. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 7 Tujuh
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 7 Tujuh
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 7 Tujuh
INTI
10. Ekonomi 9 Sembilan
11. Geografi 8 Delapan
12. Biologi 8 Delapan
13. Fisika 8 Delapan
14. Kimia 9 Sembilan
15. Matematika 8 Delapan
16. Bahasa Inggris 7 Tujuh
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 7 Tujuh
18. Pendidikan Seni 7 Tujuh
19. Pendidikan Keterampilan 8 Delapan

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN


1. Matematika 7 Tujuh
2. Biologi 7 Tujuh
PROGRAM
3. Fisika 6 Enam
PILIHAN
4. Kimia 7 Tujuh
5. Bahasa Inggris 6 Enam

Satu Tujuh
Jumlah 176
Enam

Cirebon, 24 Oktober 2015


Mengetahui Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 19940 3 1 004
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 716 /2015

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Polsek Losari Polres Brebes nomor :
STLK/ 458 X / 2015 / Sek Lsr tanggal 23 Oktober 2015 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari
yang bersangkutan tanggal 24 Oktober 2015, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah
Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : AFIFUDDIN
Tempat, tanggal lahir : Brebes, 25 Juli 1974
Nama orang tua : DAMANHURI
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 89.106

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri E. IV/i/MA / 7931 /92 Tahun Pelajaran 1991 / 1992

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 26 Oktober 2015


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
Materai
tengah
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 716 /2015

DAFTAR NILAI
EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN AJARAN 1991 / 1992
NAMA SISWA : AFIFUDDIN NO. INDUK : 89.106
PROGRAM PILIHAN : A. ILMU-ILMU AGAMA NO. EBTAN : 3.001

JENIS NIILAI
NO. MATA PELAJARAN
PROGRAM ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 9 Sembilan
2. Aqidah - Akhlak 8 Delapan
3. Fikih 8 Delapan
4. Sejarah dan Peradaban Islam 8 Delapan
5. Bahasa Arab 7 Tujuh

B. PENDIDIKAN DASAR HUKUM :


6. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 8 Delapan
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 7 Tujuh
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 7 Tujuh
INTI
10. Ekonomi 6 Enam
11. Geografi 7 Tujuh
12. Biologi 7 Tujuh
13. Fisika 6 Enam
14. Kimia 6 Enam
15. Matematika 6 Enam
16. Bahasa Inggris 6 Enam
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 7 Tujuh
18. Pendidikan Seni 7 Tujuh
19. Pendidikan Keterampilan 7 Tujuh

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN :


1. Tafsir – Ilmu Tafsir 8 Delapan
2. Hadits – Ilmu Hadits 8 Delapan
3. Usul Fiqih 8 Delapan
PROGRAM 4. Tarikh Tasyri’ 8 Delapan
PILIHAN 5. Ilmu Kalam 9 Sembilan
6. Sejarah Agama 8 Delapan
7. Bahasa Inggris 6 Enam
8. Matematika 7 Tujuh

Satu Sembilan
Jumlah 196
Enam

Cirebon, 26 Oktober 2015


Mengetahui Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 19940 3 1 004
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 723 /2015

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Polsek Weru Polres Cirebon
nomor : STPLKB/1414/C.I/X/2015/Sektor tanggal 27 Oktober 2015 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 27 Oktober 2015, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMAD ROSYADI


Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1970
Nama orang tua : TOHA SENJAYA
Madrasah asal : MAN Cirebon I Filial Rajagaluh Majalengka
Nomor induk : 88.I.349

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri Wi.XCI 004124 Tahun Pelajaran 1990 / 1991

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 27 Oktober 2015


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
Materai
tengah
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003

LAMPIRAN
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 723 /2015

DAFTAR NILAI
EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN AJARAN 1990 / 1991
NAMA SISWA : MUHAMAD ROSYADI NO. INDUK : 88.I.349
PROGRAM PILIHAN : A. ILMU-ILMU SOSIAL NO. EBTAN : I.702

JENIS NIILAI
NO. MATA PELAJARAN
PROGRAM ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 6 Enam
2. Aqidah - Akhlak 7 Tujuh
3. Fikih 6 Enam
4. Sejarah dan Peradaban Islam 7 Tujuh
5. Bahasa Arab 6 Enam

B. PENDIDIKAN DASAR HUKUM :


6. Pendidikan Moral Pancasila 6 Enam
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 7 Tujuh
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 6 Enam
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 6 Enam
INTI
10. Ekonomi 6 Enam
11. Geografi 7 Tujuh
12. Biologi 6 Enam
13. Fisika 6 Enam
14. Kimia 6 Enam
15. Matematika 6 Enam
16. Bahasa Inggris 6 Enam
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 6 Enam
18. Pendidikan Seni 6 Enam
19. Pendidikan Keterampilan 7 Tujuh

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN :


1. Ekonomi 6 Enam
2. Sosiologi dan Antropologi 6 Enam
PROGRAM 3. Tata Negara 6 Enam
PILIHAN 4. Matematika 6 Enam
5. Bahasa Asing lain 6 Enam
6. Bahasa Inggris 6 Enam

Jumlah 155 Satu Lima Lima

Cirebon, 27 Oktober 2015


Mengetahui Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 19940 3 1 004

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT TANDA TAMAT BELAJAR


Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 750 /2015

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor Cirebon Sektor Plered nomor
Pol. : STPL/668/C/XI/2015 tanggal 02 November 2015 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari
yang bersangkutan tanggal 03 November 2015, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah
Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : DULGANI
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 17 Agustus 1962
Nama orang tua : SUNITRA
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 79.206

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri Wi. LXXXII 1654 Tahun Pelajaran 1981 / 1982

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 3 November 2015


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
Materai
tengah
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003

LAMPIRAN
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 750 /2015

DAFTAR NILAI UJIAN NEGARA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1


( MAN )
TAHUN AJARAN : 1981 / 1982
NAMA SISWA : DULGANI NO. INDUK : 79.206
JURUSAN : Ilmu Pengetahuan Sosial No.Ujian : 823104

NIILAI
NO. BIDANG STUDI
ANGKA HURUF
PROGRAM STUDI
1. Akhlaq – Ilmu Tauhid 6 Enam
2. Al Quran – Hadist 6 Enam
3. Syari’ah 6 Enam
4. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
5. Pendidikan Olah Raga / Kesehatan 7 Tujuh
6. Pendidikan Kesenian 6 Enam

PROGRAM AKADEMIS
7. Sejarah – Kebudayaan Islam 6 Enam
8. Matematika 6 Enam
9. Bahasa Indonesia 6 Enam
10. Bahasa Arab 6 Enam
11. Bahasa Inggris 6 Enam
12. Tata Buku – Hitung Dagang 7 Tujuh
13. Ekonomi – Koperasi 7 Tujuh
14. Sejarah 7 Tujuh
15. Geografi – Antropologi 7 Tujuh
16. Bahasa Jerman 6 Enam

PROGRAM KETERAMPILAN
17. Pilihan terikat ( Vokasional ) 7 Tujuh
18. Pilihan bebas ( Penunjang Teori ) 7 Tujuh
19. Keagamaan 6 Enam
122 Seratus dua puluh
Jumlah
dua
Rata - rata 6. 8/19 Enam 8/19

Cirebon, 3 November 2015


Mengetahui Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 199403 1 004
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 04 /2016

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor Cirebon Sektor Weru nomor
Pol. : STPLKB/016/ C.I / I / 2016 tanggal 06 Januari 2016 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
dari yang bersangkutan tanggal 06 Januari 2016, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah
Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : ARNIZ HANIFA


Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 26 Januari 1993
Nama orang tua : H. SOLEH HASAN
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 0809.1.296

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri MA 100008011 Tahun Pelajaran 2010 / 2011

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 6 Januari 2016


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 04 /2016

DAFTAR NILAI UJIAN


MADRASAH ALIYAH
Program : Ilmu Pengetahuan Alam
TAHUN PELAJARAN : 2010/2011

NAMA SISWA : ARNIZ HANIFA


Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 26 Januari 1993
Madrasah Asal : MAN Cirebon I
Nomor Induk : 0809.1.296
Nilai Nilai Nilai
No. Mata Pelajaran Rata-rata Ujian Madrasah
Rapor Madrasah *)
I UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur’an-Hadis 8.60 9.80 9.32
b. Akidah-Akhlak 8.50 7.40 7.84
c. Fikih 8.10 8.20 8.16
d. Sejarah Kebudayaan Islam 8.00 7.60 7.76
2. Pendidikan Kewarganegaraan 8.07 7.25 7.58
3. Bahasa Indonesia 7.93 7.60 7.73
4. Bahasa Arab 8.20 7.80 7.96
5. Bahasa Inggris 7.50 7.80 7.68
6. Matematika 8.10 8.75 8.49
7. Fisika 8.13 9.50 8.95
8. Kimia 7.93 9.50 8.87
9. Biologi 8.37 9.50 9.05
10. Sejarah 7.47 8.75 8.24
11. Seni Budaya 8.83 8.70 8.75
12. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan 8.40 9.00 8.76
Kesehatan
13. Teknologi Informasi dan komunikasi 7.73 8.73 8.33
14. Keterampilan / Bahasa Asing 8.40 9.00 8.76

…………………………………………….
Rata-rata 8.37
*) Nilai Madrasah = 40% Nilai Rata-rata Rapor + 60% Nilai Ujian Madrasah
Nilai Nilai Nilai
No. Mata Pelajaran
Madrasah Ujian Nasional Akhir *)
II UJIAN NASIONAL
1. Bahasa Indonesia 7.73 8.80 8.40
2. Bahasa Inggris 7.68 8.80 8.40
3. Matematika 8.49 9.75 9.30
4. Fisika 8.95 9.00 9.00
5. Kimia 8.87 9.50 9.30
6. Biologi 9.05 8.75 8.90
Rata - rata 8.90
Cirebon, 6 Januari 2016
Mengetahui Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 199403 1 004

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 28 /2016

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor Indramayu Sektor
Sukagumiwang nomor Pol. : LP/C/299/IX/2015/Sektor Tanggal 25 September 2015 dan Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 14 Januari 2016, yang bertanda tangan dibawah
ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan
bahwa:

Nama : IID ADIJAH


Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 12 Juli 1977
Nama orang tua : ABDUL ROSID
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 9293.1.228

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri E. IV/i/MA.i/5/05840/95 Tahun Pelajaran 1994 / 1995

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 14 Januari 2016


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 28 /2016

DAFTAR NILAI EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR


MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN PELAJARAN 1994 / 1995
NAMA SISWA : IID ADIJAH NO. INDUK : 9293.1.228
PROGRAM PILIHAN : A1. ( ILMU-ILMU AGAMA ) NO. EBTANAS : I.018

JENIS NILAI
PROGRAM
NO. MATA PELAJARAN
ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 7 Tujuh
2. Aqidah - Akhlak 7 Tujuh
3. Fikih 7 Tujuh
4. Sejarah dan Peradaban Islam 8 Delapan
5. Bahasa Arab 7 Tujuh

B. PENDIDIKAN DASAR UMUM :


6. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 7 Tujuh
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 7 Tujuh
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 7 Tujuh
INTI
10. Ekonomi 7 Tujuh
11. Geografi 7 Tujuh
12. Biologi 7 Tujuh
13. Fisika 7 Tujuh
14. Kimia 7 Tujuh
15. Matematika 6 Enam
16. Bahasa Inggris 7 Tujuh
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 8 Delapan
18. Pendidikan Seni 7 Tujuh
19. Pendidikan Keterampilan 8 Delapan

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN :


1. Tafsir – Ilmu Tafsir 8 Delapan
2. Hadits – Ilmu Hadits 7 Tujuh
3. Usul Fiqih 7 Tujuh
PROGRAM
4. Tarikh Tasyri’ 9 Sembilan
PILIHAN
5. Ilmu Kalam 8 Delapan
6. Sejarah Agama 8 Delapan
7. Bahasa Inggris 6 Enam
8. Matematika 7 Tujuh
Satu Sembilan
Jumlah 195
Lima

Cirebon, 14 Januari 2016


Mengetahui, Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 199403 1 004

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 46 /2016

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor Majalengka Sektor Rajagaluh
nomor : STPLK / 44 / C / I / 2016 / Polsek Tanggal 21 Januari 2016 dan Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 21 Januari 2016, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : NANA MULYANA


Tempat, tanggal lahir : Rajagaluh Majalengka, 10 September 1970
Nama orang tua : SARKAM
Madrasah asal : MAN Cirebon I Filial Rajagaluh Majalengka
Nomor induk : 869.102

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri Wi.LXXXIX 000166 Tahun Pelajaran 1988 / 1989

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 21 Januari 2016


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
Materai
tengah
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 46 /2016

DAFTAR NILAI
EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN AJARAN 1988 / 1989
NAMA SISWA : NANA MULYANA NO. INDUK : 869.102
PROGRAM PILIHAN : A. ( ILMU-ILMU SOSIAL ) NO. EBTAN : I.463

JENIS NIILAI
NO. MATA PELAJARAN
PROGRAM ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 6 Enam
2. Aqidah - Akhlak 6 Enam
3. Fikih 6 Enam
4. Sejarah dan Peradaban Islam 6 Enam
5. Bahasa Arab 5 Lima

B. PENDIDIKAN DASAR UMUM :


6. Pendidikan Moral Pancasila 6 Enam
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 6 Enam
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 6 Enam
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 6 Enam
INTI
10. Ekonomi 6 Enam
11. Geografi 6 Enam
12. Biologi 6 Enam
13. Fisika 6 Enam
14. Kimia 6 Enam
15. Matematika 6 Enam
16. Bahasa Inggris 6 Enam
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 6 Enam
18. Pendidikan Seni 6 Enam
19. Pendidikan Keterampilan 7 Tujuh

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN :


1. Ekonomi 5 Lima
2. Sosiologi dan Antropologi 7 Tujuh
PROGRAM 3. Tata Negara 6 Enam
PILIHAN 4. Matematika 6 Enam
5. Bahasa Asing lain 6 Enam
6. Bahasa Inggris 6 Enam

Jumlah 150 Satu Lima Puluh

Cirebon, 21 Januari 2016


Mengetahui, Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 19940 3 1 004
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 197.A /2016

Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor Cirebon Sektor Gebang
nomor : STPL/98/III/2016/ Sektor tanggal 01 Maret 2016 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
dari yang bersangkutan tanggal 01 Maret 2016, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah
Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : ROKHMAT HIDAYAT


Tempat, tanggal lahir : Kec. Babakan-Cirebon, 5 Mei 1968
Nama orang tua : HARUN
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 86.1.551

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri No. Wi LXXXIX 000040 Tahun Pelajaran 1988 / 1989

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 1 Maret 2016


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : Ma.10.40/PP.00.6/ 197.A /2016

DAFTAR NILAI
EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN PELAJARAN 1988 / 1989
NAMA SISWA : ROKHMAT HIDAYAT NO. INDUK : 86.1.551
PROGRAM PILIHAN : A1. ( ILMU-ILMU AGAMA ) NO. EBTAN : I.039

JENIS NILAI
PROGRAM
NO. MATA PELAJARAN
ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 7 Tujuh
2. Aqidah - Akhlak 7 Tujuh
3. Fikih 7 Tujuh
4. Sejarah dan Peradaban Islam 7 Tujuh
5. Bahasa Arab 5 Lima

B. PENDIDIKAN DASAR UMUM :


6. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 7 Tujuh
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 6 Enam
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 7 Tujuh
INTI
10. Ekonomi 6 Enam
11. Geografi 6 Enam
12. Biologi 7 Tujuh
13. Fisika 6 Enam
14. Kimia 6 Enam
15. Matematika 6 Enam
16. Bahasa Inggris 6 Enam
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 8 Delapan
18. Pendidikan Seni 6 Enam
19. Pendidikan Keterampilan 7 Tujuh

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN :


1. Tafsir – Ilmu Tafsir 6 Enam
2. Hadits – Ilmu Hadits 6 Enam
3. Usul Fiqih 7 Tujuh
PROGRAM
4. Tarikh Tasyri’ 6 Enam
PILIHAN
5. Ilmu Kalam 6 Enam
6. Sejarah Agama 7 Tujuh
7. Bahasa Inggris 6 Enam
8. Matematika 6 Enam
Satu Tujuh
Jumlah 174
Empat

Cirebon, 1 Maret 2016


Mengetahui, Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 199403 1 004
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 414 /Ma.10.36/PP.00.6/05/2016

Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – surat dari Kepolisian Resor
Cirebon Kota Sektor Kedawung nomor : LP/1185/V/2016/JBR/RES/CRB KOTA/SEK Kedawung tanggal
21 Mei 2016 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 23 Mei 2016,
yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi
Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : SELLY
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 09 Maret 1996
Nama orang tua : SAMIDA
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 1112.1.369

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri No. MA. 100048676 Tahun Pelajaran 2013 / 2014

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 23 Mei 2016


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. ABUDIN, M. Ag.


NIP. 19650710 198903 1 003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 414 /Ma.10.36/PP.00.6/05/2016

DAFTAR NILAI UJIAN


MADRASAH ALIYAH
Program : Bahasa

NAMA SISWA : SELLY


Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 9 Maret 1996
Nomor Induk Siswa Nasional : 9966054140
Nomor Peserta Ujian Nasional : 3-14-02-16.501-024-9
Nilai Nilai Nilai
No. Mata Pelajaran Rata-rata Ujian Madrasah
Rapor Madrasah *)
I UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur’an-Hadis 8.37 8.20 8.32
b. Akidah-Akhlak 8.25 8.80 8.42
c. Fikih 8.33 8.40 8.35
d. Sejarah Kebudayaan Islam 8.80 8.40 8.68
2. Pendidikan Kewarganegaraan 7.92 8.75 8.17
3. Bahasa Indonesia 8.23 9.50 8.61
4. Bahasa Arab 7.82 8.20 7.93
5. Bahasa Inggris 7.97 8.75 8.21
6. Bahasa Asing ( Arab ) 8.20 9.00 8.44
7. Matematika 7.47 9.25 8.01
8. Sastra Indonesia 8.60 9.50 8.87
9. Antropologi 8.20 9.40 8.56
10. Sejarah 8.27 9.20 8.55
11. Seni Budaya 8.43 8.63 8.49
12. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 8.33 8.25 8.30
13. Teknologi Informasi dan komunikasi 8.16 9.00 8.41
14 Keterampilan 8.23 8.43 8.29
15. Muatan Lokal : - - -
………………………….
Rata-rata 8.39
1 Nilai Rata-rata Rapor = Rata-rata Nilai Semester 3,4,dan 5, untuk madrasah yang menggunakan sistem SKS Nilai Rata-rata Rapor adalah
Rata-rata Semester 1 sampai 5
2 Nilai Madrasah = 70% Nilai Rata-rata Rapor + 30% Nilai Ujian Madrasah

Nilai Nilai Nilai


No. Mata Pelajaran
Madrasah Ujian Nasional Akhir *)
II UJIAN NASIONAL
1. Bahasa Indonesia 8.61 6.00 7.0
2. Bahasa Inggris 8.21 4.20 5.8
3. Matematika 8.01 5.00 6.2
4. Sastra Indonesia 8.87 7.75 8.2
5. Antropologi 8.56 6.40 7.3
6. Bahasa Asing ( Arab ) 8.44 6.20 7.1
Rata - rata 6.9
Cirebon, 23 Mei 2016
Mengetahui Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Drs. H. ABUDIN, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19650710 198903 1 003 NIP. 19680116 199403 1 004
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 735/Ma.10.36/PP.00.6/ 10 /2016

Berdasarkan Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan Barang / Surat – Surat Penting dari Kepolisian Resor
Cirebon Sektor Weru Nomor : STPLKB / 827 / C.I / X / 2016 / SEKTOR WERU tanggal 21 Oktober 2016
dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 18 Oktober 2016, yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa
Barat menerangkan bahwa:

Nama : SUKMAWATI
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 15 Februari 1969
Nama orang tua : ELANG MUSTAHAR ( Alm )
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 85.1117

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri No. Wi. LXXXIII 000092 Tahun Pelajaran 1987 / 1988

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 26 Oktober 2016


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag.


NIP. 19611217 199103 1 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 735 / Ma.10.36 / PP.00.6 / 10 / 2016

DAFTAR NILAI
EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN AJARAN : 1987 / 1988

NAMA SISWA : SUKMAWATI NO. INDUK : 85.1117


PROGRAM PILIHAN : A. ( ILMU-ILMU AGAMA ) NO. EBTAN : 88.1.092

JENIS NILAI
PROGRAM
NO. MATA PELAJARAN
ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 7 Tujuh
2. Aqidah - Akhlak 8 Delapan
3. Fikih 7 Tujuh
4. Sejarah dan Peradaban Islam 7 Tujuh
5. Bahasa Arab 7 Tujuh

B. PENDIDIKAN DASAR UMUM :


6. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 7 Tujuh
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 8 Delapan
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 7 Tujuh
INTI
10. Ekonomi 7 Tujuh
11. Geografi 7 Tujuh
12. Biologi 7 Tujuh
13. Fisika 7 Tujuh
14. Kimia 8 Delapan
15. Matematika 7 Tujuh
16. Bahasa Inggris 7 Tujuh
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 7 Tujuh
18. Pendidikan Seni 6 Enam
19. Pendidikan Keterampilan 8 Delapan

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN :


1. Tafsir – Ilmu Tafsir 8 Delapan
2. Hadits – Ilmu Hadits 7 Tujuh
3. Usul Fiqih 7 Tujuh
PROGRAM
4. Tarikh Tasyri’ 8 Delapan
PILIHAN
5. Ilmu Kalam 7 Tujuh
6. Sejarah Agama 8 Delapan
7. Bahasa Inggris 7 Tujuh
8. Matematika 7 Tujuh
Satu Sembilan
Jumlah 195
Lima

Cirebon, 26 Oktober 2016


Mengetahui, Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Drs. H. IMRON, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19611217 199103 1 001 NIP. 19680116 199403 1 004

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 800 /Ma.10.36/PP.00.6/ 11 /2016

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor Indramayu Sektor Kroya
Nomor Pol. : STPLKB/ C / 330 / XI / 2016/Polsek tanggal 19 November 2016 dan Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 22 November 2016, yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat
menerangkan bahwa:

Nama : ORRY WIGIANINDYA


Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 14 Agustus 1993
Nama orang tua : SUKANTA
Madrasah asal : MAN Cirebon I Kab. Cirebon
Nomor induk : 0809.1.220

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri MA 100022337 Tahun Pelajaran 2010 / 2011

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 22 November 2016


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag.


NIP. 19611217 199103 1 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 800 /Ma.10.36/PP.00.6/ 11 /2016

DAFTAR NILAI UJIAN


MADRASAH ALIYAH
Program : Ilmu Pengetahuan Sosial
TAHUN PELAJARAN : 2010/2011

NAMA SISWA : ORRY WIGIANINDYA


Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 14 Agustus 1993
Madrasah Asal : MAN Cirebon I Kab. Cirebon
Nomor Induk : 0809.1.220
Nilai Nilai Nilai
No. Mata Pelajaran Rata-rata Ujian Madrasah
Rapor Madrasah *)
I UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur’an-Hadis 7.33 9.80 8.81
b. Akidah-Akhlak 7.65 7.40 7.50
c. Fikih 7.67 8.00 7.87
d. Sejarah Kebudayaan Islam 7.90 8.00 7.96
2. Pendidikan Kewarganegaraan 7.40 7.00 7.16
3. Bahasa Indonesia 7.20 7.20 7.20
4. Bahasa Arab 6.80 8.00 7.52
5. Bahasa Inggris 6.67 7.49 7.16
6. Matematika 6.33 8.08 7.38
7. Sejarah 7.57 7.75 7.68
8. Geografi 7.20 8.20 7.80
9. Ekonomi 7.37 9.00 8.35
10. Sosiologi 7.40 8.00 7.76
11. Seni Budaya 7.47 7.70 7.61
12. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan 8.33 8.10 8.19
Kesehatan
13. Teknologi Informasi dan komunikasi 7.37 8.43 8.00
14. Keterampilan / Bahasa Asing 8.33 8.10 8.19

…………………………………………….
Rata-rata 7.77
*) Nilai Madrasah = 40% Nilai Rata-rata Rapor + 60% Nilai Ujian Madrasah
Nilai Nilai Nilai
No. Mata Pelajaran
Madrasah Ujian Nasional Akhir *)
II UJIAN NASIONAL
1. Bahasa Indonesia 7.20 8.20 7.80
2. Bahasa Inggris 7.16 7.80 7.50
3. Matematika 7.38 9.50 8.70
4. Ekonomi 8.35 8.25 8.30
5. Sosiologi 7.76 4.00 5.50
6. Geografi 7.80 8.20 8.00
Rata – rata 7.60
Cirebon, 22 November 2016
Mengetahui Kepala Madrasah,
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Kepala Kantor Kementerian Agama


Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19611217 199103 1 001 NIP. 19680116 199403 1 004

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 022 /Ma.10.36/PP.00.6/ 01 /2017

Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – Surat Penting dari Kepolisian
Resor Cirebon Sektor Sumber Nomor : LP /77 / C /1/2017/Sek Sbr tanggal 17 Januari 2016 dan Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 18 Januari 2017, yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat
menerangkan bahwa:

Nama : SYAFI’I
Tempat, tanggal lahir : Perbutulan, 09 Juni 1977
Nama orang tua : AKYAS
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 9394.1.033

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri No. E.IV/i/MA…./10924/96 Tahun Pelajaran 1995 / 1996

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 18 Januari 2017


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag.


NIP. 19611217 199103 1 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 022 / Ma.10.36 / PP.00.6 / 01 / 2017

DAFTAR NILAI EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR


MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN PELAJARAN : 1995 / 1996

NAMA SISWA : SYAFI’I NO. INDUK : 9394.1.033


PROGRAM PILIHAN : A.2 ( ILMU-ILMU FISIK ) NO. EBTAN : 815865-7

JENIS NILAI
PROGRAM
NO. MATA PELAJARAN
ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 6 Enam
2. Aqidah - Akhlak 7 Tujuh
3. Fikih 7 Tujuh
4. Sejarah dan Peradaban Islam 6 Enam
5. Bahasa Arab 6 Enam

B. PENDIDIKAN DASAR UMUM :


6. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 8 Delapan
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 6 Enam
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 8 Delapan
INTI
10. Ekonomi 7 Tujuh
11. Geografi 7 Tujuh
12. Biologi 7 Tujuh
13. Fisika 7 Tujuh
14. Kimia 7 Tujuh
15. Matematika 7 Tujuh
16. Bahasa Inggris 7 Tujuh
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 8 Delapan
18. Pendidikan Seni 7 Tujuh
19. Pendidikan Keterampilan 7 Tujuh

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN :

1. Matematika 6 Enam
PROGRAM 2. Biologi 6 Enam
PILIHAN 3. Fisika 6 Enam
4. Kimia 6 Enam
5. Bahasa Inggris 6 Enam

Jumlah 162 Satu Enam Dua

Cirebon, 18 Januari 2017


Mengetahui, Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19611217 199103 1 001 NIP. 19680116 199403 1 004

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : /Ma.10.36/PP.00.6/ 02 /2017

Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – Surat Penting dari Kepolisian
Resor Cirebon Sektor Weru Nomor : tanggal 01 Februari 2017 dan Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 01 Februari 2017, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama : BADRUS SALAM


Tempat, tanggal lahir : Brebes, 10 Juli 1979
Nama orang tua : ABDULLAH
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 9798.1.105

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri No. E.IV/i/MA18.1.1/0123/00 Tahun Pelajaran 1999 / 2000

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 01 Februari 2017


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
Materai
tengah
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag.


NIP. 19611217 199103 1 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : / Ma.10.36 / PP.00.6 / 02 / 2017

DAFTAR NILAI EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR


MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN PELAJARAN : 1999 / 2000

NAMA SISWA : BADRUS SALAM NO. INDUK : 9798.1.105


PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN ALAM NO. EBTAN : 810750-0

NILAI
NO. MATA PELAJARAN
ANGKA HURUF

1. Qur’an – Hadits 7 Tujuh


2. Fikih 7 Tujuh
3. Sejarah dan Kebudayaan Islam 7 Tujuh
4. Bahasa Arab 6 Enam
5. Sejarah Nasional Indonesia dan Umum 6 Enam
6. Penjas dan Kesehatan 8 Delapan
7. PPKn 6 Enam
8. Bhs dan Sastra Indonesia 6 Enam
9. Bahasa Inggris 5 Lima
10. Fisika 5 Lima
11. Biologi 6 Enam
12. Kimia 6 Enam
13. Matematika 6 Enam
Delapan
Jumlah 81
Puluh Satu

Cirebon, 01 Februari 2017


Mengetahui, Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19611217 199103 1 001 NIP. 19680116 199403 1 004
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 130 /Ma.10.36/PP.00.6/ 02 /2017

Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – Surat Penting dari Kepolisian
Resor Cirebon Sektor Dukupuntang Nomor : STPL / C-123/ II /2017/Polsek tanggal 23 Februari 2017 dan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 25 Februari 2017, yang bertanda
tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat
menerangkan bahwa:

Nama : SUPRIATIN
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 07 Desember 1975
Nama orang tua : SAREM
Madrasah asal : MA BASURAGA
Nomor induk : 9293.1.305

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri No. E.IV/i/MA.i/5/13145/95 Tahun Pelajaran 1994 / 1995
tercatat sebagai siswa pada Madrasah Aliyah Swasta Basuraga di Balarante Kab. Cirebon.

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 25 Februari 2017


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19680116 199403 1 004

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag.


NIP. 19611217 199103 1 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 130 /Ma.10.36/PP.00.6/ 02 /2017

DAFTAR NILAI EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR


MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN PELAJARAN : 1994 / 1995

NAMA SISWA : SUPRIATIN NO. INDUK : 9293.1.305


PROGRAM PILIHAN : A.3 ( ILMU-ILMU BIOLOGI ) NO. EBTAN : 00249-6

JENIS NILAI
PROGRAM
NO. MATA PELAJARAN
ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 6 Enam
2. Aqidah - Akhlak 8 Delapan
3. Fikih 7 Tujuh
4. Sejarah dan Peradaban Islam 8 Delapan
5. Bahasa Arab 7 Tujuh

B. PENDIDIKAN DASAR UMUM :


6. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 8 Delapan
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 6 Enam
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 7 Tujuh
INTI
10. Ekonomi 7 Tujuh
11. Geografi 8 Delapan
12. Biologi 7 Tujuh
13. Fisika 7 Tujuh
14. Kimia 7 Tujuh
15. Matematika 7 Tujuh
16. Bahasa Inggris 6 Enam
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 7 Tujuh
18. Pendidikan Seni 7 Tujuh
19. Pendidikan Keterampilan 7 Tujuh

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN :

1. Matematika 6 Enam
PROGRAM 2. Biologi 6 Enam
PILIHAN 3. Fisika 6 Enam
4. Kimia 6 Enam
5. Bahasa Inggris 6 Enam

Satu Enam
Jumlah 164
Empat

Cirebon, 25 Februari 2017


Mengetahui, Kepala Madrasah,
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Kepala Kantor Kementerian Agama


Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag. Drs. H. Kumaedi, M.Pd.


NIP. 19611217 199103 1 001 NIP. 19680116 199403 1 004

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 282 /Ma.10.36/PP.00.6/ 03 /2017

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor Cirebon Kota Sektor Kedawung
nomor : LP/ 496 / III / 2017 / JBR / RES CRB KOTA / SEK Kedawung tanggal 07 Maret 2017 dan Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 31 Maret 2017, yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat
menerangkan bahwa:

Nama : MABRURI
Tempat, tanggal lahir : Weru, 7 Mei 1962
Nama orang tua : Haji Chaerudin
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 80.256

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri Wi. LXXXIII 146 Tahun Pelajaran 1982 / 1983

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 31 Maret 2017


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Muh. Isro Mutamarullah, S.Pd.,MA


NIP. 19680916 199403 1 010

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag.


NIP. 19611217 199103 1 001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : 282 /Ma.10.36/PP.00.6/ 03 /2017

DAFTAR NILAI EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR


MADRASAH TINGKAT ALIYAH
TAHUN AJARAN 1982 / 1983

NAMA SISWA : MABRURI NO. INDUK : 80.256


JURUSAN : Ilmu Pengetahuan Alam No.Ujian : 8330008
NIILAI
NO. BIDANG STUDI
ANGKA HURUF
PROGRAM UMUM

1. Akhlaq – Ilmu Tauhid 6 Enam


2. Al Quran – Hadist 6 Enam
3. Syari’ah 6 Enam
4. Pendidikan Moral Pancasila 6 Enam
5. Pendidikan Olah Raga - Kesehatan 7 Tujuh
6. Pendidikan Kesenian 6 Enam

PROGRAM AKADEMIS

7. Sejarah – Kebudayaan Islam 7 Tujuh


8. Matematika 6 Enam
9. Bahasa Indonesia 6 Enam
10. Bahasa Arab 6 Enam
11. Bahasa Inggris 6 Enam
12. Fisika 6 Enam
13. Kimia 6 Enam
14. Biologi 6 Enam
15. Bahasa Jerman 6 Enam
16. ……………………….

PROGRAM KETERAMPILAN

17. Vokasional ( Pilihan terikat ) 7 Tujuh


18. Penunjang Teori ( Pilihan bebas ) 7 Tujuh
19. Keagamaan 6 Enam

Jumlah 112 Seratus Dua Belas


Rata - rata 6. 2/9 Enam 2/9

Cirebon, 31 Maret 2017


Mengetahui, Kepala Madrasah,
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Kepala Kantor Kementerian Agama


Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag. Muh. Isro Mutamarullah, S.Pd.,MA


NIP. 19611217 199103 1 001 NIP. 19680916 199403 1 010

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/


SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : /Ma.10.36/PP.00.6/ 04 /2017

Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat – Surat Penting dari Kepolisian
Resor ……………………… Nomor : …………………… tanggal ……………….. dan Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal ………………….., yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat
menerangkan bahwa:

Nama : ARIS DASMIN


Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 11 Agustus 1977
Nama orang tua : DASMIN
Madrasah asal : MAN Cirebon I
Nomor induk : 9293.1.111

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri No. E.IV/i/MA.i/5/18331/95 Tahun Pelajaran 1994 / 1995
tercatat sebagai siswa pada Madrasah Aliyah Negeri Cirebon I Kab. Cirebon.

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Cirebon, 05 April 2017


Kepala Madrasah,
Pas foto
Terbaru 3x4
cap tiga jari
tengah
Materai
tangan kiri

Muh. Isro Mutamarullah, S.Pd.,MA.


NIP. 19680916 199403 1 010

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Drs. H. IMRON, M. Ag.


NIP. 19611217 199103 1 001

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : /Ma.10.36/PP.00.6/ 04 /2017

DAFTAR NILAI EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR


MADRASAH ALIYAH
( MADRASAH MENENGAH TINGKAT ATAS )
TAHUN PELAJARAN : 1994 / 1995

NAMA SISWA : ARIS DASMIN NO. INDUK : 9293.1.111


PROGRAM PILIHAN : A.4 ( ILMU-ILMU SOSIAL ) NO. EBTAN : 00110-4

JENIS NILAI
PROGRAM
NO. MATA PELAJARAN
ANGKA HURUF
A. PENDIDIKAN AGAMA :
1. Qur’an – Hadits 6 Enam
2. Aqidah - Akhlak 6 Enam
3. Fikih 7 Tujuh
4. Sejarah dan Peradaban Islam 7 Tujuh
5. Bahasa Arab 6 Enam

B. PENDIDIKAN DASAR UMUM :


6. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh
7. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 7 Tujuh
8. Bahasa dan Sastra Indonesia 7 Tujuh
PROGRAM
9. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 7 Tujuh
INTI
10. Ekonomi 8 Delapan
11. Geografi 8 Delapan
12. Biologi 7 Tujuh
13. Fisika 7 Tujuh
14. Kimia 6 Enam
15. Matematika 7 Tujuh
16. Bahasa Inggris 7 Tujuh
17. Pendidikan Olah Raga dan Kesehatan 8 Delapan
18. Pendidikan Seni 7 Tujuh
19. Pendidikan Keterampilan 7 Tujuh

C. PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KEILMUAN :

1. Ekonomi 6 Enam
PROGRAM 2. Sosiologi dan Antropologi 7 Tujuh
PILIHAN 3. Tata Negara 6 Enam
4. Matematika 6 Enam
5. Bahasa Asing Lain 8 Delapan
6. Bahasa Inggris 6 Enam

Jumlah 164 Satu Enam


KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. CIREBON
MADRASAH ALIYAH NEGERI CIREBON I
Jalan Kantor Pos No. 36 Weru - Cirebon Kode Pos 45154
Telepon / Fax. (0231) 321488
SITUS : www.man1cirebon.sch.id / E-mail : man1cirebon@gmail.com

Empat

Cirebon, 05 April 2017


Mengetahui, Kepala Madrasah,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cirebon

Drs. H. IMRON, M. Ag. Muh. Isro Mutamarullah, S.Pd.,MA.


NIP. 19611217 199103 1 001 NIP. 19680916 199403 1 010

Anda mungkin juga menyukai