TANGGAL LAHIR
NOMOR NIS NAMA PESERTA
TGL BLN THN
X X X
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A A A A A A A A A A A A A A A A A A A
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 C C C C C C C C C C C C C C C C C C C
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 D D D D D D D D D D D D D D D D D D D
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 E E E E E E E E E E E E E E E E E E E
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 F F F F F F F F F F F F F F F F F F F
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 G G G G G G G G G G G G G G G G G G G
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 J J J J J J J J J J J J J J J J J J J
K K K K K K K K K K K K K K K K K K K
PERNYATAAN KODE L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
Salinlah : NASKAH M M M M M M M M M M M M M M M M M M M
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang disalin dalam formulir
ini adalah benar dan saya tidak mengikuti ujian madrasah final . Saya N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
bersedia menerima sanksi apabila melanggar pernyataan ini. B 0 0 O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
1 1 P P P P P P P P P P P P P P P P P P P
................................................................................................... 2 2 Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q
................................................................................................... 3 3 R R R R R R R R R R R R R R R R R R R
...................................................................................................
................................................................................................... 4 4 S S S S S S S S S S S S S S S S S S S
5 5 T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
6 6 U U U U U U U U U U U U U U U U U U U
Tanda Tangan : ............................. ................................
Pertama Kedua 7 7 V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 8 W W W W W W W W W W W W W W W W W W W
Nama Terang : .................................................................................. 9 9 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
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JAWABAN