CONTOH KASUS MEDICATION ERROR

Nama Kelompok :
- Wilda yuniati putri 1801101
- Khoiriah 1801099
- Natasya afiva 18011115

Seorang wanita berusia 51 tahun dengan keterbelakangan mental meninggal dunia akibat
keracunan lithium pada tanggal 13 Mei 2002. Sejarah medis yang dimiliki korban yaitu
keterbelakangan mental, gangguan bipolar, hipotiroid, dan parkinsonism. Pada tanggal 13 April
2002, salah satu tersangka yang merupakan seorang farmasis melakukan kesalahan dalam
pembacaan resep yang dibawa oleh korban. Farmasis memberikan lithium karbonat 300 mg/kapsul
kepada pasien padahal dari resep yang dibawa pasien lithium yang diberikan adalah 150
mg/kapsul.Pada tanggal 25 April 2002, dokter pribadi korban (juga merupakan tersangka)
melakukan pemeriksaan keluhan korban berupa diare selama tiga hari. Dokter pribadi korban
mencatat bahwa korban tidak memiliki kelainan klinis berupa dehidrasi, oleh karenanya dia
menyarankan agar korban meningkatkan asupan cairan serta diet seperti yang telah dilakukan
sebelumnya. Dokter pribadi korban (Primary Care Physician PCP) juga mengintruksikan agar
keluarga korban melakukan perawatan dan melaporkan apabila korban menunjukkan gejala
penurunan asupan cairan, perubahan tingkat aktifitas yang ditetapkan sebagai lesu, atau gejala
memburuk. Selama beberapa hari berikutnya korban masih terus mengalami diare dan gangguan
makan. Akan tetapi keluhan tersebut tidak dikomunikasikan ke PCP.Pada tanggal 30 April 2002,
korban kembali diperiksa oleh terdakwa PCP. Tidak ada notasi tentang keluhan diare seperti yang
terlihat pada lima hari sebelumnya, sehingga PCP mencatat bahwa symptom yang dialami korban
telah membaik dan mulai hilang. PCP mencatat adanya sedikit perubahan pada kondisi korban,
tetapi tidak mencari tahu penyebab perubahan kondisi tersebut. Perubahan kondisi pasien meliputi
peningkatan kontraksi otot atau kekakuan otot. PCP memerintahkan korban melakukan tes darah
selama kunjungan ini, tetapi melupakan pemeriksaan kadar lithium.Pada tanggal 2 Mei 2002, korban
masih mengalami diare. Keluarga korban diberitahukan bahwa korban tidak diizinkan untuk kembali
sampai perawatan medis korban selesai dilakukan. Perawat menghubungi PCP untuk melaporkan
gejala-gejala yang dialami pasien. Pada waktu itu PCP melakukan penghentian pemberian dosis
pagi Zyprexa 2,5-mg untuk pengobatan kelesuan pasien.Pada tanggal 8 Mei 2002, salah seorang
karyawan rumah hunian melaporkan bahwa korban mengalami gejala ketidakstabilan, hampir tidak
bisa bergerak, dan sangat lemah dan tak berdaya. Akan tetapi keadaan ini tidak dilaporkan kepada
Supervisornya. Pada tanggal 11 Mei 2002, korban dibawa ke rumah sakit untuk dilakukan
pemeriksaan. Korban tercatat mengalami kelemahan dan gangguan kestabilan selama 1 minggu.
Korban juga menyatakan bahwa dirinya menderita hiponatremia berat, hiperkalemia. Kadar lithium
yang tercatat dalam darah korban adalah 6,8 mEq/L. Hari berikutnya ia tercatat memiliki dehidrasi
berat persisten dengan kekacauan metabolisme dan hipotensi, serta gagal ginjal akut, akibat tanda
toksisitas lithium. Pasien meninggal pada tanggal 13 Mei 2002.Litigasi terus dilakukan dalam kasus
ini. PCP dan psikiater menyatakan bahwa gejala toksisitas yang ditunjukkan korban tidak
disampaikan kepada mereka oleh staf perumahan. Para PCP berpendapat bahwa gejala korban
pada tanggal dan hari pada saat dilakukan pemeriksaan tidak sugestif menunjukkan adanya gejala
keracunan lithium dan dia tidak bertanggung jawab untuk memantau pengobatan kerena dia
bukanlah orang yang meresepkan obat. Psikiater yang meresepkan obat kepada korban
berpendapat bahwa dia tidak diberitahu tentang kelemahan dan kelesuan yang diderita korban.
Kasus ini berakhir dengan ganti rugi sebesar Satu Miliar Dolar ($ 1.000.000.000) oleh pihak
farmasis.
Tanggapan : Seharusnya farmasis membaca resep dengan hati-hati pada saat dispensing obat
agar tidak terjadi kesalahan yang menyebabkan pasien keracunan Jika dilihat dari farmakologi dan
farmakokinetik, rekam medic, kondisi fisik, umur, serta penyakit maka seharusnya dilakukan
monitoring kadar lithium (Therapy Drug Monitoring). Komunikasi yang kurang terjaga antara PCP,
psikiater, farmasis, dan keluarga korban.