PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

**” PAUD BINA MANDIRI ”**
Jln : Ahmad Yani No: 6 Narmada Lombok Barat NTB ( 83371 )

Email.mandiribinamandiri@gmail.com

==========================================================================

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI RAHAYATI, S.Pd

Jabatan : Kepala PAUD Bina Mandiri

Alamat : Lembuak Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Lembaga yang saya kelola masih aktif (Proses KBM) sampai sekarang ;
2. Data Peserta Didik sesuai dengan data riil dan terdaftar di Dapodik ;
3. RKAS sesuai dengan kebutuhan di lembaga ;
4. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan program pembelajaran sesuai dengan
pengajuan ;
5. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlka satuan PAUD
Bina Mandiri Sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku ;
6. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan
yang disetujui dan dibuktikan dengan kwitansi sesuai aturan yang berlaku ;
7. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku ;
8. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Keseluruhan paling
lambat 2 (dua) bulan sejak dana diterima.

Apabila pernyataan saya diatas tidak benar dan mengakibatkan kerugian

negara, maka saya bersedia bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh

kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Narmada November 2020

Kepala PAUD Bina Mandiri

Materai 6000

( DWI RAHAYATI,S.Pd )
NIP : 196904242012122002