No Pelayanan Rawat ICD X Deskripsi ICD 9 ICD 9 Paket Tarif INA-CBG Paket Tarif RSSA Keterangan

. Jalan Kelas I
1 Localized swelling, R22.2 Insisi dinding dada 34.01
mass and lump,
trunk
R22.2 Biopsi dinding dada 34.23 Prosedur lainlain pada Prosedur pada kulit,
kulit dan jaringan jaringan bawah kulit,
bawah kulit dengan penyulit
Rp. 528.100 Rp. 5.118.000

2 Pleural effusion J91.8 Torakosintesis 34.91

J91.8 Removal chest drain 97.41

(pleura catheter)

3 Chest wall S21.3 Jahit laserasi dinding dada 34.71

laceration
S21.3 Removal suture of the 97.43
thorax

4 Perawatan post op Z48.8 Suture of skin and 86.59 Prosedur kecil pada Prosedur pada kulit,
jaringan lunak subcutaneous tissue of kulit jaringan bawah kulit,
other sites Rp. 373.100 tanpa penyulit
Rp. 4.580.000

5 DM type 2 with E11.5 Excisional debridement of 86.22 Prosedur besar pada Prosedur pada kulit,
diabetic ulcer wound, infection or burn kulit jaringan bawah kulit,
(gangrene) Rp. 519.100 dengan penyulit
Rp. 5.118.000

E11.5 No excisional debridement 86.28 Prosedur kecil pada Prosedur pada kulit,
of wound, infection, or kulit jaringan bawah kulit,
burn Rp. 373.100 tanpa penyulit
Rp. 4.580.000
6 Trachesotomy Z93.0 Removal tracheostomy 97.37
status tube

7 Laceration of the S11.9 Removal of suture from 97.38 Prosedur lain-lain pada Prosedur pada kulit,
part of neck head and neck telinga, hidung, mulut jaringan bawah kulit,
dan tenggorokan tanpa penyulit
Rp. 385.100 Rp. 4.580.000
8 Varicose vein I83.8 Doppler USG 88.77

I83.8 Sclerotherapy injection 39.92

9 CKD stage V N18.5 Doppler USG 88.77

pro AV shunt
post AV shunt

10 Attention to Z48.0 Application of wound 93.58 Prosedur kecil pada Prosedur pada kulit,
postoperative dressing kulit jaringan bawah kulit,
surgical care and Rp. 373.100 tanpa penyulit
suture Rp. 4.580.000
(Rawat luka post
op)