Anda di halaman 1dari 2

PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA

DUSUN :
DESA :
NAMA PELAKSANA :
TANGGAL PEMERIKSAAN

KETERANGAN
NO NAMA
POSITIF NEGATIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Pelaksana

Anda mungkin juga menyukai