SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................

Tempat, tanggal Lahir : ...................................................................

Pekerjaan : ...................................................................

No. HP : ...................................................................

Alamat : .................................................................................................................

.................................................................................................................

Bahwa selaku orang tua/wali :

Nama : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Kelas : ...................................................................

NIK : ...................................................................

Dengan ini MENGIJINKAN anak saya untuk divaksin CORONAVAC.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Ponorogo, ...................................
Orang Tua/Wali,

(............................................)