No.

FORMULIR PENDAFTARAN
DIISI OLEH PETUGAS KUTTAB AL MUTSANNA PHOTO
3x4
DATA SANTRI
Nama Lengkap (Latin) : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Nama Lengkap (Arab) : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Nama Panggilan : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Anak Ke : ………………………………dari………………………..…………… bersaudara

DATA ORANGTUA/WALI
Nama Ayah : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Pendidikan Terakhir : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya ….………….
Pekerjaan : Swasta PNS Lainnya …………………...................................................
Alamat : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
…………………………………………………………………………....….....................................….………….
Telepon : Rumah …………………... HP ……………………………...... Kantor ………..…..……..........................
Penghasilan : Rp 0 – Rp1 jt Rp 1 jt - Rp 2 jt Rp 2 jt – Rp 3 jt
Rp 3 jt – Rp 4 jt Diatas Rp 4 jt
Nama Ibu : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Pendidikan Terakhir : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya……………….
Pekerjaan : Swasta PNS Lainnya …………………...................................................
Alamat : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
…………………………………………………………………………....….....................................….………….
Telepon : Rumah ……………..……. HP ………………...…………..... Kantor ………..…..……...........................
Penghasilan : Rp 0 – Rp1 jt Rp 1 jt - Rp 2 jt Rp 2 jt – Rp 3 jt
Rp 3 jt – Rp 4 jt Diatas Rp 4 jt
Nama Wali : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Pendidikan Terakhir : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya………………….
Pekerjaan : Swasta PNS Lainnya …………………...................................................
Alamat : …………………………………………………………………………....….....................................….………….
Telepon : Rumah …..………………. HP …...………………………....... Kantor ………..…..…….........................
Penghasilan : Rp 0 – Rp1 jt Rp 1 jt - Rp 2 jt Rp 2 jt – Rp 3 jt
Rp 3 jt – Rp 4 jt Diatas Rp 4 jt
Hubungan dengan santri : …………………………………………………………………………....….....................................….…………..

Kelengkapan Berkas :
Garut , ........................ 20.....
Photo copy Kartu Keluarga ( 2 lembar)
Photo copy Akta Kelahiran (2 lembar)
` Pas photo ukuran 3x4 (2 lembar)

_____________________________
Tandatangan dan Nama Lengkap Orang Tua/Wali