STATUS PEMERIKSAAN MATA

SISWA SD-LB KOTA MALANG

Nama : L/P No.Register :

Umur : Tanggal :
Kelas :
Sekolah :
Alamat :
No. HP:

PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS :

DISABILITAS :

STATUS ANTROPOMETRI
Berat Badan :
Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN MATA :

O:

VISUS

Naturalis Koreksi BCVA

Snellen OD

OS

LVRC OD

OS

LEA OD
(Symbol /
Number / OS
Grating)

Crowding OD
OS
PUPIL
DISTANC
E
Lensometri OD
OS
 STATUS PEMERIKSAAN MATA

SISWA SD-LB KOTA MALANG

LVRC/ LEA (Symbol / Number / Grating)

OD OS

Autorefraktometer

Keratometri

Sensitivitas OD OS ODS
Kontras

TIO
RAPD

Palpebra
Conjunctiva
Cornea
COA
Iris
Pupil
Lensa

Hirschberg :

OD OS
Pachymetry
 STATUS PEMERIKSAAN MATA

SISWA SD-LB KOTA MALANG

Amplitudo Akomodasi
OD:
OS:

Fundus Okuli
OD OS
PN II
Vasa
Retina
Makula

IQ :

VISUS Post Siklopegik

Naturalis Koreksi BCVA

Snellen OD

OS

LEA OD

(Symbol / OS
Number)

Resep KM
OD
OS

Diagnosa :