PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LABUHAN MARINGGAI
KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI
Jln. Pramuka No. 03 Labuhan Maringgai 34198
Email: pkm.lab.maringgai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ / PKM-0101/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Suryanto, S.Kep
Nip : 19730922 199502 1 002
Pangkat/Gol : Pembina/IVA
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai Lampung Timur
Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak sebagai mentor dalam
pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS untuk :

Nama : Aulia Rahman, A.Md.Kep

NIP : 19971005 202012 1 003
Pangkat /Gol : Pengatur/IIC
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai Lampung Timur
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Maringgai, 26 juli 2021

Saya yang Membuat Pernyataan

Ns. SURYANTO, S.Kep

NIP. 19730922 199502 1 002
 KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama : Aulia Rahman, A.Md.Kep

NIP : 19971005 202012 1 003
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai Lampung Timur
Jabatan : Pengatur IIC
Isu : Pengkajian skala resiko jatuh pada pasien rawat inap puskesmas labuhan
maringgai belum dilakukan
Gagasan : Pencegahan Resiko Jatuh Melalui Pengkajian Skala Resiko Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap Puskesmas Labuhan Maringgai Lampung Timur

Kegiatan 1 :
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
 Tahapan kegiatan

 Output keiatan terhadap

pemecahan isu
 Keterkaitan substansi
Mata pelatihan
 Kontribusi terhadap visi
misi organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi.
 Pelaksanaan Bimbingan
Catatan Bimbingan Oleh Mentor

Nama : Aulia Rahman, A.Md.Kep

Unit kerja : UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai Lampung Timur
Tempat aktualisasi : Ruang Rawat Inap Puskesmas Labuhan Maringgai Lampung Timur

No Tanggal/Waktu Catatan dan bimbingan Hasil capaian/Output Paraf Mentor