CD Bertemon 2022 Kumpulan Rangkuman Materi Kelas Persiapan Masuk Profesi Apoteker @berteman.aptDAFTARISI FARMASI INDUSTRI 1. Personalia 2. Bangunan dan Fasilitas 3. Pengawasan Mutu 4. Kualifikasi 5. Validasi 6. Uji Klinik 7. Uji Bioekivalensi Uj Stabilitas FORMULAS! DAN TEKNOLOGI FARMASI 6. Evaluasi Serbuk/Granul 7. Evalvasi Tablet FORMULAS! TEKNOLOGI SEDIAAN CAIR-SEMI PADAT Definisi Sediaan: Emulsi Gel Suspensi Salep Kiasifikasi BCS Perhitungan HLB FORMULAS! SEDIAAN STERIL 1. Definisi 2. Perhitungan Tonisitas 3. Metode Sterilisasi 4. Tipe Gelas untuk Kemasan RHEOLOG! a. Sistem Newton b. Sistem Non-Newton KIMIA FARMASI 1. Rumus Dasar Cannnwwneee 10 1 1 cat 12 13 13 13 14 15 15 15 15 16 16 16 16 19 192. Titrasi 3. Instrumen Analisis BIOLOG! FARMASI 1. Obat Tradisional 2. Daftar Tanaman Herbal 3. Metode Ekstraksi 4. Analisis Senyawa Metabolit Sekunder 5. Analisis Senyawa Metabolit Primer MIKROBIOLOG! 1. Jenis Bakteri 2. Pengecatan Gram 3. Pengujian Mikrobiologi 4. Jenis Media Pembiakan Bakteri 5. Teknik Pembiakan THT DAN MATA 1. Mata 2. Telinga GANGGUAN SALURAN PERNAFASAN Asma 2. Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)/ COPD 3. Rhinitis Alergi 4. Batuk PERMASALAHAN KULIT GANGGUAN SALURAN PENCERNAAN 1. Mual dan Muntah 2 Diare 3. Konstipasi Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 5. Peptik Ulcer Disease (PUD) PENYAKIT INFEKSI 1 Infeksi Pernafasan 2, Infeksi saluran pencernaan 3. Infeksi menular seksual 4.Infeksi Parasit 19 20 22 22 22 23 23 24 24 24 24 24 25 25 26 26 27 29 23 31 32 34 35 36 36 37 37 38 39 a 41 42 42 435. Infeksi Meningitis 6. _Infeksi Saluran Kemih 7. Tuberkulosis 8. HIV/AIDS Malaria INFEKSI JAMUR HEPATITIS BUD (Beyond Use Dates) 1. BUDVS Expired Date 2. Pentingnya BUD 3. BUD Sediaan Non-Steril 4. BUD SediaanSteril Perhitungan Dosis 1. Dosis 2. Rumus Perhitungan Dosis Farmakokinetika 1. Perbedaan Orde 0 dan Orde 1 2. Parameter Farmakokinetika 3. Rumus Dasar Orde 1 4, Rumus Infus Bioavabilitas SARAF DAN PSIKIATRI ALZHAIMER EPILEPSI SAKIT KEPALA NYERI PARKINSON DEPRES! SKIZOFRENIA OBSTETRI DAN GINEKOLOGI ‘ANEMIA ENDOKRIN DAN KARDIOVASKULER 1. Hipertensi 2. Dislipidemia NOUR wNe 43 45 45 47 a7 48, 51 51 51 sa 52 53 53 53 55 35 55 56 56 56 5s? 57 58 61 62 65 67 n2 74 74 753. Stroke 4 Avitmia 5. ICH & CHF ENDOKRIN TOKSISITAS VAKSIN GAGAL GINIAL AKUT (ACUTE RENAL FAILURE) GAGAL GINIAL KRONIK (CHRONIC KIDNEY DISEASE) BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH) OSTEOARTHRITIS (OA) RHEUMATOID ARTHRITIS (RA) osTEoPOROSIS GOUT & HIPERURISEMIA ONKOLOG! MANAJERIAL FARMASI FARMAKOEKONOMI REGULAS! FARMASI 76 7 78 Rkes 85 86 86 88 89 90 91 92 94 96 98FARMAS! INDUSTRI 1, Personalia Personil kunci industri farmasi: Jumiah Keterangan Industri Farmasi 3 orang (Manajer QA, QC, ‘Apoteker, independen, Produksi) purnawaktu Industri Obat Tradisional | 3 orang (Manajer QA, QC, ‘QA wajib apoteker (sebagai Produksi) API) PBF 1 orang (APJ) ‘Apoteker, purnawaktu Tugas Personil Kunci Industri Farmasi Penerapan sistem mutu, pembentukan manual mutu, audit internal dan eksternal, pengawasan fungsi bagian pengawasan mutu, program validasi, memastikan pemenuhan syarat teknik dan peraturan BPOM terkait mutu produk jadi, evaluasi catatan bets, pelulusan produk jadi untuk dijual, memastikan tiap bets produk jadi diproduksi dan diperiksa sesual peraturan di negara tersebut dan sesuai syarat izin edar. Produksi Memastikan obat diproduksi dan disimpan sesual prosedur, persetujuan prosedur terkait kegiatan produksi, memastikan catatan bets dievaluasi dan di ttd personil berwenang, memastikan kualifikasi dan validasi di bagian produksi, memastikan personel di departemennya mendapat pelatihan ac Persetujuan spesifikasi, instruksi pengambilan sampel, metode uji dan prosedur QC lain, memastikan seluruh uji yang diperlukan terlaksana, Persetujuan dan memantau analisis berdasarkan kontrak, memastikan kualifikasi dan validasi di bagian QC, memastikan personel mendapat pelatihan, menyetujui bahan awal, bahan pengemas, produk anata, ruah dan jadi sesuai evaluasi 2. Bangunan dan Fasilitas Pertukaran 4 Fu Kelas cies ‘Suhu/RI angst | taminar/ 0,36- Pengolahan dan filling aseptis, filling salep 0,54 m/dt mata, bubuk dan suspensi steril Turbulen,min | 16-25°C B 45-55% _| {tar belakang kelas A c filing produk yang disterilisasiakhir, on pembuatan larutan dengan _risiko_diluarkebiasaan, pembuatan larutan yang akan di filtrasi lalu di filling aseptis di kelas A D falar 20-27C | Pengolahan produk steril dengan sterilisasi 40-60% __| akhir, pencucian vial E 20-27°C Pengolahan sediaan non steril, pengemasan 5-20e | Umum=70% | Khusus = 40% | P F = Suhu kamar_| Pengemasan sekunder, ruang masuk karyawan G = 1D Gudang, ruang gant karyawan Jumlah maksimum partikulat udara yang diperbolehkan untuk tiap kelas kebersihan: Nonoperasional Operasional Kelas Jumlah maksimum partikel /m? yang diperbolehkan 205m =5um 205 um =5um A 3.520 20 3.520 20 8 3.520 23 352.000 2300 c 352000 2.900 3.520.000 29.000 D 3'520.000 29.000 1D 1D Batas mikroba yang disarankan untuk pemantauan area bersih selama kegiatan berlangsung- Batas yang disarankan untuk cemaran mikroba (*) I (Sareea circa ceseestepeteer | cece ncceeee | aercina tomers forth cfu/m® (dia.90mm) | (dia. 55 mm) cn een Cfu/ajam(**) | _Cfu/plate A a DIOK Kualifikasi Kegiatan Spesifikasi | Mendefinisikan spesifikasi peralatan, fasiitas, sarana_penunjang/sistem. Kebututan | Penetapan unsur penting mutu dan mitigas! risiko CPOB sampal tingkat Pengguna (SKP) keberterimaan, Desain Pembuktian dan pendokumentasian kepatuhan desain pada CPOB, verifikasi terhadap persyaratan SKP FAT/SAT Evaluasi peralatan di lokasi pemasok sebelum pengiriman bila perlu, konfirmasi kesesuaian peralatan dengan SKP di lokasi pemasok. Instalasi Verifikasi kebenaran instalasi sesuai gambar teknis, spesifikasi dan kriteria yang ditentukan, pengumpulan dan pemeriksaan dokumen instruksi kerja dan pengoperasian serta perawatan dari pemasok, kalibrasi instrumen, verifikasi bahan konstruksi Operasional Pengujian yang dikembangkan berdasar pemahaman proses, sistem, dan peralatan untuk memastikan sistem beroperasi sesuai desain, konfirmasi batas operasi atas & bawah atau kondisi terburuk, hasiinya digunakan untuk ‘memfinalisasi prosedur operasional, pembersihan, perewatan alat, pelathan operator Kinerja Pengujlan dengan bahan yang dipakai/bahan simulasi yang setara pada kondisi normal dengan ukuran bets kondisi terburuk Ulang Evaluasi lat, fasilitas, sarana penunjang dan sistem secara berkala, dilakukan pada periode waktu tertentu. 5, Validasi A. Validasi Proses Tindakan pembuktian yang didokumentasikan bahwa proses yang dilaksanakan dalam batas parameter yang ditetapkan dapat secara efektif dan berulang menghasilkan produk jadi yang memenuhi spesifikasi dan atribut mutu yang ditetapkan sebelumnya. Validasi proses dapat dilakukan secars - Prospektif: validasi yang dilakukan sebelum pelaksanaan produksi rutin dari produk yang akan dipasarkan + Konkuren: validas! yang dilakukan pada kondisi di luar kebiasaan, dijustifikasi berdasar ‘manfaat besar bagi pasien, dimana pelaksanaan protokol validasi dilakukan bersamaan dengan bets validasi yang akan dipasarkan. 3Pendekatan validasi proses meliputi - _ Validasi Proses Tradisional: Sejumiah bets produk diproduksi dalam kondisi rutin untuk memastikan reprodusibilitas, jumlah bets dan sampel yang diambil didasarkan pada prinsip manajemen risiko mutu, memungkinkan dibuat rentang varias! normal dan tren serta menghasilkan cukup data untuk dievaluasi. Pada umumnya minimal digunakan tiga bets berturut-turut dalam kondisi rutin. - Verifikasi Proses Kontinu: Untuk produk yang dikembangkan berdasarkan quality by design (QbD), selama proses pengembangan telah ditetapkan secara ilmiah, strategi pengendalian, yang memberikan tingkat kepastian mutu produk yang tinggi, maka verifikasi ini dapat digunakan sebagai alternatif validasi proses tradisional. = Pendekatan Hibrida: hibrida dari pendekatan tradisional dan verifikasi proses kontinu digunakan bila sudah diperoleh pengetahuan dan pemahaman yang tinggi mengenai produk dan proses yang diperolen dari pengalaman pembuatan dan data Riwayat bets, dapat pula digunekan untuk validasi pascaperubahan atau selama verifikasi proses on- going meskipun produk tersebut pada awalnya divalidasi dengan pendekatan tradisional. B. Validasi Pembersihan Tindakan pembuktian yang didokumentasikan untuk menghilangkan produk sebelumnya atau bahan pembersih yang dipakai pada peralatan sampai batas residu maksimum yang secara sains dianggap aman. Dilakukan untuk mengonfirmasi efektifitas prosedur pembersihan peralatan yang kontak dengan produk. C. Validasi Metode Analisis Matriks persyaratan/parameter validasi: Pengujian Impuritas Penetapan Kadar + Disolusi Parameter | Identifikasi Kuantitatif | Batas |- Kandungan/potens i ‘Akurasi - + 7 + Pres Ripitabilitas : + : + Presisi : . : a Intermediate Spesifitas (2) + + + + LoD 5 -@) + Loa : * Linieritas a + 7 + Rentang - + ~ + (-) tidak dipersyaratkan, (+) Dipersyaratkan 4a (1) bila telah dilakukan tes reprodusibilitas, maka presisi intermediate tidak dipersyaratkan (2) Kekurangan spesifitas dari salah satu prosedur analisis dapat dikompensasikan dengan prosedur analisis yang lain yang dapat menunjang (3) Hanya diperlukan pada kasus tertentu . Validasi Ulang Diperlukan pada kondisi: - _Melibatkan bahan aktif obat baru/pemasok baru + Melibatkan formulasi baru (bahan aktif obat sama namun terdapat penggantian bahan lain yang menyebabkan bahan aktif obat sulit dibersihkan) - Perubahan prosedur analisis Prosedur pembersihan diperbaharui melalui mekanisme perubahan (termasuk pergantian cara pembersihan, perubahan pembersinan manual ke automatis, pergantian behan pembersih, dll) - Melewati jangka waktu yang ditetapkan untuk melakukan validasi ulang Uji Klinik Fase 1 w W W Jumlah subjek 20-100 ~200 ~1000 Post market Kriteria Manusia sehat Manusia sakit. Ke Messe | semastian | ange paren. i Mi Me tahui fikasi, dosis engetahel | amas des | efektiftas dan | data tambahan keamanan, optimal, Tujuan i efeksamping | terkait risiko, dosis aman, evaluasi Nelnent | wentastden efek samping | keamanan lebih | Y7"8/2"2"8 ‘lt muncul keamanan “il setelah beredar Uji Bicekivalensi Definisi-definisi: Bicavaibilitas: Persentase dan kecepatan zat aktif dalam suatu produk obat yang mencapai / tersedia dalam sirkulasi sistemik dalam bentuk utuh/ aktif setelah pemberian produk obat tersebut, diukur dari kadamya dalam darah terhadap waktu atau dari ekskresinya dalam urin Bicekivalensi: Dua produk yang pada pemberian dengan dosis molar yang sama akan ‘menghasilkan bioavaibilitas yang sebanding sehingga efeknya akan sama, dalam hal efikasi maupun keamanan. Ekivalensi farmaseutik: Dua produk mengandung zat aktif yang sama dalam jumlah yang sama dan bentuk sediaan yang sama- Alternatif farmaseutik: Dua produk obat mengandung zat aktif yang sama tetapi berbeda dalam bentuk kimia (garam, ester, dsb.) atau bentuk sediaan atau kekuatan - _ Ekivalensi terapeutik: Dua produk obat mempunyai ekivalensi farmaseutik atau merupakan alternatif farmaseutik dan pada pemberian dengan dosis molar yang sama akan menghasiikan cfikasi klinik dan keamanan yang sebanding. - Alternatif terapeutik: Dua produk dengan bahan aktif yang tidak sama tetapi untuk tujuan Klinik/terapi yang sama pada kelas farmakologi yang sama. Kriteria Uji Ekivalensi: uit Keiteria In-Vivo Produk oral lepas cepat kerja sistemik dengan kriteria: a. Obat untuk kondisi serius yang memerlukan respon terapi yang pasti (critical drugs) b._Indeks terapi sempit, kurva dosi ¢. Terbukti ada masalah bioavaibilitas atau bioinekivalensi dengan obat yang bersangkutan atau obat-obat dengan struktur kimia atau formulasi yang mirip 4. Eksipien dan proses pembuatan mempengaruhi bioekivalensi Produk non-oral dan non-parenteral untuk kerja sistemik Produk kombinasi tetap untuk kerja sistemik yang salah satu zat aktifnya perlu studi in-vivo respon yang curam In-Vitro/UDT {uji disolusi terbanding) Produk yang tidak memerlukan studi in-vivo Produk obat “copy” yang hanya beda kekuatan, UDT dapat diterima untuk kekuatan yang lebih rendah Tidak Perlu Uji Produk obat copy untuk intravena atau parenteral lain (subkutan/intramuskular) sebagai larutan dalam air Produk obat copy berupa larutan untuk oral (sirup), eliksir, tingtur atau bentuk Iain tapi bukan suspensi Produk obat copy berupa bubuk untuk dilarutkan Produk obat copy berupa gas, larutan untuk aerosol atau nebi semprot hidung Produk obat copy berupa obat mata atau telinga sebagai larutan dalam air Produk obat copy berupa sediaan topical sebagai larutan dalam air r atau Uji Stabilitas Pembagian Zona Iklim tetimn Kondisi Simpan Sedang 21°C 45% RH Subtropik, Mediterranean 25°C 60% RHPanas & Kering (Gurun) 30°C 35% RH Na Panas & Lembab (Tropis) 30°C 70% RH IVb Panas & Lembab (Tropis) 30°C 75% RH Rangkuman Protokol Uji Stabilitas Senyawa Aktif dan Produk Baru ICH Stability Testing Requirements/ASEAN Guideline on Stability Testing Parameter Bahan Aktif Obat Produk Obat/Sediaan Pemilihan Batch Data dari 3 batch primer Sistem Kemasan Uji stabilitas dilakukan pada senyawa obat yangdi kemas pada kemasan yang sama dengan yang Uji stabilitas ditakukan pada produk yang dikemas dengan kemasan tertutup (ex tertut. Kemasan primer dan sekunder) sesuai err GlajukanfOntykpenyiapanan dan} aig Lead untuk dipasarkan barte distribusi YiRown 7 spesificas Kombinasi uji fisika, kimia, biologi dan mikrobiologi dengan kriteria penerimaan yang harus dipenuhi selama masa simpan Frekuensi Uji Ujidipercepat/accelerated: 0,3 dan 6 bulan Uji diperpanjang/long term: 0, 3, 6, 9, 12, 18, 24 dan setiap 12 bulan hingga periode yang diajukan Kondisi cresmpanan | Accelerated: 40 + 2°C/75 + SH RH are . Long term: 30 + 2°C/75 + 5% RH K nd vnpanan | Accelerated: 25 + 2°C/00 + SHE RH en Long term: 5 43°C Koni penyimpanan freezer Long term: -20 + 5°CFORMULAS! DAN TEKNOLOGI FARMASI 1. Definisi Sediaan Kapsul Sediaan padat yang terdiri dari obat dalam cangkang keras atau lunak yang dapat larut. Cangkang umumnya terbuat dari gelatin; tetapi dapat juga terbust dari pati atau bahan lain yang sesuai. Ukuran cangkang terkecil (5) dan terbesar (000) Serbuk ‘campuran kering bahan obat atau zat kimia yang dihaluskan, ditujukan untuk pemakaian oral atau untuk pemakaian luar. Karena mempunyai luas permukaan yang luas, serbuk lebih mudah terdispersi dan lebih larut dari pada bentuk sedisan yang dipadatkan. Serbuk oral dapat diserahkan dalam bentuk terbagi (pulveres) atau tidak terbagi (pulvis). Tablet Sediaan padat mengandung bahan obat dengan atau tanpa bahan pengisi. Berdasarkan metode pembuatan, dapat digolongkan sebagai tablet cetak dan tablet kempa. 2. Metode Pembuatan Tablet ‘Granulasi Basah terhadap panas dan lembab ‘Untuk bahan dengan sifat alir dan kompresi itas buruk namun tahan Granulasi Kering tetapi tidak tahan lembab Untuk bahan dengan sifat air dan kompresi litas buruk namun tahan panas Kempa Langsung Untuk bahan dengan sifat alir dan kompresibilitas baik 3. Eksipien Pada Pembuatan Tablet Nama Fungsi Contoh piluen | Zattmbah/pengisi, memperbesar volume | Amilum Manihot, kalsium fosfat, tablet laktosa, selulosa mikrokristal z jkat, K Binder ‘at_pengikat, mengikat serbuk saat} 447. gelatin, povidone, PVP, HPMC granulasi, mencegah tablet pecah Disintegran |22" PenBhancur, membantu hancurnya | Crospovidone, croscarmeliose, sodium 82M | ablet di saluran cena starch glicolat Pelicin, mengurangj friksi permukaan tepi tubrikan stearate, talcum, SLS tablet dengan dinding cetakan/die “ei Meni itkan laju alir de gut a Glidan eningkatian laju alir dengan menguranl | a ium, talc, asam stearate gesekan antarpartikel Me i He ticki Ne Antiadheren gue eee tablet Talc, Mg stearate, amilum jagung. pada punch4. Kerusakan Tablet Permasalahan Kondisi Solusi Pemisahan Sebagian/seluruh bagian atas Capping atau bawah tablet dari badan tablet Pesetrbahan penuiket Laminating | Pembelahan tablet menjadi 2 atau lebih Penambahan pengikat Pecah/retaknya tablet di bagian atas, bawah cracking | Sausamping Penambahan pengikat — Tingkatkan pengeringan, Chipping crate apie ae ain tepl, dapat | ambahkan pengikat, tambahkan fe esas lubrikan, poles permukaan punch Distribusi wama tidak rata akbat pewama |rsa, suhu pengeringon Motting | Dermigras! ke permukaan granul’s2at| «smpahkan’ pewarna pada tahap pengeringan, pencampuran larutan wama rk tidak sesuai Pencampuran serbul Permukaan tablet berbintik karena melekat Picking | pada punch atas akibat dari pengeringan yang kurang Penambahan antiadheren, tingkatkan pengeringan Penambahan lubrikan, tingkatkan pengeringan Binding __| Tablet melekat dan sult dikeluarkan dari die 5. Tahap Penyalutan Tablet Salut Gula 1. Seal Coating: penyegelan tablet inti, mencegah masuknya air 2. Sugar/sub coating: pelapisan dasar, membulatkan tepi tablet, menutup sudut dan meningkatkan bobot tablet 3. Colouring: pewarnaan untuk menutupi kecacatan permukaan 4. Smoothing: penghalusan/pengikisan permukaan tablet yang kasar 5. Polishing: Pengkilapan 6. Evaluasi Serbuk/Granul Pengujion Rima prea IndeksKompresibiitas | Vo = volume sebelum dimampatkan \f= volume setelah dimampatkan WF jolume sebelum dimampatkan lume setelah pengetukan Perbandingan Hausner tana= ‘Sudut Diam h= tinggi d= diameter7. Evaluasi Tablet ‘Nama Sampel Syarat ‘Waktu Hancur 6 Tablet, media air 3742°C Bila 1 ~ 2 tab tidak hancur, tambah 12 tablet Memenuhi waktu hancur monografi (umumnya 25 menit). 6 Tablet, media sesuai ‘Memenuhi Tabel Keberterimaan* Disolusi monografi, suhu 3740,5°C Tablet > 650 mg~= 10 tab Bobot yeng hilang < 19% (USP) Kerapuhan Tab < 650 mg = jumlah total mendetati 6,5 g Kekerasan 10 tablet Tablet biasa 4-8 kg Keseragaman Sediaan | 30 sampel (10 tahapawal dan | Berdasarkan perhitungan —_nilal - _Keragaman bobot 20 tahap lanjutan) keberterimaan + Keseragaman Kandungan * Tabel Keberterimaan uji disolusi Tahap | Jumlah yang divji Kriteria SL 6 Tiap unit sediaan tidak kurang dari Q + 5% st 6 Rata-rata dari 12 unit (S1+S2) adalah sama dengan atau lebih besar dari Q, dan tidak satu unitpun yang lebih kecii dari Q - 15% Rata-rata dari 24 unit (S1+S2+S3) adalah sama dengan atau lebih besar 33 2 dori Q. tidal lebih dari 2 unit sediaan yang lebih kecil dari Q-15% dan tidak satu unitpun yang lebin kecil dari Q-25%FORMULAS! TEKNOLOGI SEDIAAN CAIR-SEMI PADAT Definisi Sediaan: Emulsi_ | Emulsi adalah sistem dua fase, yang salah satu cairannya terdispersi dalam cairan yang lain, dalam bentuk tetesan kecil. Jika minyak yang merupakan fase terdispersi dan larutan air merupakan fase pembawa, sistem ini disebut emulsi minyak dalam air. Sebaliknya, jika air atau larutan air yang merupakan fase terdispersi dan minyak atau bahan seperti minyak merupakan fase pembawa, sistem ini disebut emulsi air dalam minyak Gel | merupakan sistem semipadat terdiri dari suspensi yang dibuat dari partikel anorganik yang kecil atau molekul organik yang besar, terpenetrasi oleh suatu cairan. Jika massa gel terdiri dari jaringan partikel kecil yang terpisah, gel digolongkan sebagai sistem dua fase. Krim | Krim adalah bentuk sediaan setengah padat mengandung satu atau lebih bahan obat terlarut atau terdispersi dalam bahan dasar yang sesuai Tarutan | Laruten adalah sediaan cair yang mengandung satu atau lebih zat kimia yang terlarut, misal: terdispersi secara molekuler dalam pelarut yang sesuai atau campuran pelarut yang saling bercampur Suppositori | Supositoria adalah sediaan padat dalam berbagai bobot dan bentuk, yang a diberikan melalui rektal, vagina atau uretra. Umumnya meleleh, melunak atau melarut pada suhu tubuh. Suspensi_ | Suspensi adalah sediaan cair yang mengandung partikel padat tidak larut yang terdispersi dalam fase cair. Salep | Salep adalah sedizan setengah padat ditujukan untuk pemakaian topikal pada kulit atau selaput lendir. Emulsi Tipe Emulsi: + AIM: Fase terdispersi air, fase pendispersi minyak - M/A: Fase terdispersi minyak, fase pendispersi air + Ganda: Terdiri dari 3 fase (A/M/A atau M/A/M) Metode penetapan tipe emulsi Pengujian Keterangan Pewarna aM M/A Tes kelorvion peworng sudan ti Larut(merah) | Tidak larut Metilen Blue Tidak larut Laut (biru) Tes pengenceran ‘A._Tipe M/A mudah diencerkan dengan alr 1B._ Tipe A/M mudah diencerkan dengan minyak ‘eertas saring dijenuhkan COCI2 dan dikeringkan. Warna mula- ‘Tes Kertas saring ‘mula biru berubah menjadimerah muda bila ditambah emulsi M/A. Tes Konduktivitas C. Tipe M/A konduktivitas elektrik tampak D. Tipe A/M konduktivitas elektrik tidak tampak Kerusakan Emulsi Kerusakan Keterangan Terpisahnya emulsi jadi 2 lapisan dimana yang satu mengandung fase dispers lebih Creaming banyak, bersifat reversible | Pecahnya emulsikarena film yang meliput partikel rusak dan butir minyak akan Koalesen/breaking Yoresking | oatesen (menvatu, fat ieversibel Inversi fase Berubahnya tipe emulsi w/o jadi o/w dan sebaliknya, sifat ireversibel Gambar Ketidakstabilan Emuisi Gel Kerusakan Gel Sineresis Jka dibiarkan selama beberapa waktu, gel seringkali menciut secara alami dan sebagian cairannya tertekan keluar ‘Swelling __ Penyerapan cairan oleh gel sehingga volumenya bertambah Imbibisi Gel dapat pula mengambil sejumlah tertentu cairan tanpa adanya peningkatan volume yang terukur‘Suspensi Tipe Suspensi Deflokulasi Flokulasi Partikel tersuspensi dalam wujud memisah | Partikel membentuk agregat bebas dalam dengan ukuran kecil ukuran besar Laju pengendapan lambat Laju pengendapan tinggi Endapan yang terbentuk lambat Endapan yang terbentuk cepat Endapan yang terbentuk menjadi sangat padat dan terbentuk cake keras yang sulit didispersi kembali Endapan mudah untuk didispersikan Kembali dalam bentuk suspens! aslinya Penampilan menarik karena tersuspensi | Suspensi menjadi keruh karena pengendapan untuk waktu yang lama yang optimal Hukum Stokes @@s — po)g 180 V =kecepatan akhir (cm/s) d= diameter partikel (cm) ps = kerapatan fase terdispers po = kerapatan medium pendispers 10 = viskositas medium pendispersi 4g = percepatan gravitas! Salep Jenis Basis Salep Basis lemak bebas air, bertahan lama di kulit dan sulit dicuci oleh air Hidrokarbon Co: vaselin/soft paraffin, cera Serap/Absorbs | Memungkinkan penambahan se i Co: adeps lanae, lanolin, petrolatum Tarutan berair ke dalamnya Basis emulsi tipe m/a yang dapat tercuci dan bisa diencerkan dengan larutan berair Co: Vanishing cream, emulsi M/A Tercuci/Dapat dicuct air Hanya mengandung komponen larut air, tidak mengandunglemak anata Co: PEG, tragakan Klasifikasi BCS Kelas Permeabilitas 1 Tinggi Tinggi Rendah Tinggi Tinggi Rendah4 Rendah Rendah Perhitungan HLB Keterangan HLBcamp x Bcamp = (HLBz x Ba) + (HLBb x Bb) B= Bobot emulgator nist) Tbanie0y*1°0 %B = 100- %A X= HLB butuh/campuran HLB yang tinggi (LB yang rendah HLB semakin tinggi semakin larut airFORMULAS! SEDIAAN STERIL 1. Definisi Sediaan parenteral adalah sediaan yang ditujukan untuk penyuntikan melewati kulit atau batas jaringan eksternal lain, dimana zat aktif yang diberikan dengan adanya gravitasi atau kekuatan, mengalir langsung ke pembuluh darah, organ, atau jaringan 2. Perhitungan Tonisitas \V=Volume larutan yang sudah isotonis (mL) jobot zat aktif (g) kivalensi zat aktif B = Bobot zat tambah NaCl (g) 9 V=Volume larutan (mt) qo tV- xe) V=WerEx1i11 W = Bobot zat aktif E = Ekivalensi terhadap NaCL. B = Bobot zat tambah NaCI (g) untuk tiap 100 mLlarutan 0,52 = titik beku cairantubuh ‘Atf = Penurunan titik beku C= konsentrasi dalam %b/v zat khasiat 052 — (Atf Zat obat xC) ‘atf Nact 3. Metode Sterilisasi Metode: Definisi Proses sterilisasi termal menggunakan uap jenuh di bawah tekanan. Untuk produk tahan panas dan lembab Suhu sterilisasi 121°C selama 15 menit Panas Kering | Untuk produk tahan panas namun tidak tahan lembab/air (Oven) Suhu sterilisasi 180-250°C selama 1-2 jam. Alternatif sterilisasi panas jika bahan tidak tahan terhadap sterilisasi basah maupun kering. Umumnya digunakan etilen oksida. Mer Uap/Basah (Autoklaf) 6 es kelemahan bersifat mudah terbakar, mutagenik dan meninggalkan residu toksik. 2 Terdiri dari 2 jenis yaitu disintegrasi radioaktif dari radioisotope (radiasi Radiasi lon gamma) dan radiasi berkas electron. Untuk larutan yang tidak tahan panas. Ukuran membrane filter 0,22 jam untuk menyaring mikroba dan 0,45 jam untuk mikroba lebih besar dan partikel Filtrasi/Penyaringa n 15Untuk sedizan tidak tahan panas dan lembab dan tidak dapat melalui penyaringan. 4. Tipe Gelas untuk Kemasan ‘Ideal untuk semua jenis preparat injeksi pH asam, basa dan netral Tipe! Borosilkat glass Memilikiresistensi baik terhadap syok termal dan dapat disteriisasi sebelum atau sesudah pengisian Proses Aseptik Treated Soda-lime | Sesuai untuk preparat parenteral pH asam dan netral. Dapat Tel Re gas disterilisasik sebelum atau sesudah pengisian ‘memiliki resistensi hidrolisis rata-rata, sesuai untuk preparat injeks Soda-lime silica Tipe i ia non-aqueous dan bentuk serbuk. Dapat digunakan untuk sediaan § non parenteral. Harus disterilisasi panas kering sebelum pengisian Tipe lv NP Untuk sediaan oral dan topikal RHEOLOGI a ‘Sistem Newton Viskositas tetap pada suhu dan tekanan tertentu dan tidak tergantung pada kecepatan geser. Hubungan shearing rate (kecepatan tekanan) san shearing stress (besarnya tekanan) linear, tidak butuh tekanan untuk bisa mengalir karena dapat mengalir sendiri sesuai gravitasi Contoh: air, larutan Sejati Newtonian Fluid Shear Stress Shear Rate b, _ Sistem Non-Newton Viskositas berubah tergantung besarnya tekanan yang diberikan. Aliran dipengaruhi adanya kecepatan dan besarnya energi (tekanan) supaya bisa mengalirPlastis Shere Pseudoplastis Thiksotropik Tidak dipengaruhi Waktu Kurva aliran plastis tidak melalui titik (0,0) tapi memotong sumbu shearing stress pada suatu titik tertentu yang dikenal sebagai harga yield. Cairan tidak akan mengalir sampai shearing stress dicapai sebesar yield value Contoh: suspensi terflokulast Viskositas menurun dengan peningkatan rate of shear (kecepatan tekanan), tidak ada harga yield karena kurva dimulai dari titik (0,0) Contoh: polimer CMC, tragakan Kebalikan dari pseudoplastis. Viskositas meningkat dengan peningkatan rate of shear. Dalam pengeluaran dari wadah perlu tekanan kuat Contoh: salep, pasta Dipengaruhi oleh Waktu Dalam keadaan diam akan menyerupai suatu gel dan ketika diberi tekanan struktur gel akan terpecah menjadi sol. Saat pengocokan dihilangkan struktur gel akan Kembali terventuk (Gel > Sol -> Gel) Contoh: suspensi parenteral prokain penisilin GAntitiksotropik Kebalikan dari tiksotropik (Sol -> Gel -> Sol). Bila dikocok struktur sol akan menjadi gel dimana_kekentalan bertambah namun bila didiamkan akan Kembali menjadi sol. Contoh: magma magnesia1, Rumus Dasar KIMIA FARMASI Mol (n) n= Mol M= Molaritas Molaritas (M) a ——— sal V(dalamTiter)mrxV___| M*=berat molekul Normalitas (N) N = MxValensi V=Volume Pengenceran Vix Gi= Vix G C= Konsentrasi 2. Titrasi Jenis Titrasi Titrasi Kata Kunci, Indikator Reaksi netralisasi, titrasi asam-basa membentuk Penoftalein, Metil Asid-Alkalimetri garam dan air Orange Titrasi_penetapan kadar halogen (VII A) dan ‘Argentometri | senyawa lain yang membentuk endapan dengan | Kalium Kromat ‘AgNO3 Penetapan kadar logam menggunakan titran | _Hitam eriokrom, Kompleksometri | epta yang akan membentuk kompleks. jingga xylenol ar Titrasi redoks, iodium sebagai oksidator kust, untuk analisis vitamin C ‘edoks, penetapan senyawa yang potensial oksidasi lebih besar dari iodium-iodide, alten menggunakan larutan baku Natsium tiosulfst. desomettt Sampel oksidator direduksi dengan kalium iodide menghasiikan locium, kelebihan iodum dititrasi dengan NazSi03 Titrasi redoks dengan larutan baku _KMnO4. Pees ometr| Contoh analisis Hidrogen Peroksida (H202) rom perl ing ater Reaksi diazotasi,analisis senyawa amina aromatic 7 Pasta Kanji-lodid. Nitrimetri brimer dengan asam nitrit membentuk garam |." Tv in OG diazonium, analisis antibiotik sulfonamide op Penetapan Kadar dengan Titrasi Kadar (6b/o) = ARRR=RAOR ZTE 100% Untuk sampel berupa padatan Kadar (%b/v) = AER ERER AEE 5 199% Untuk sampel berupa larutan/cairan ‘ml. sampet x 10003. Instrumen Analisis A. Spektrofotometer UV-vis Interaksi molekul/atom dengan radiasi elektromagnetik. Radiasi IR menyebabkan atom mengalami vibrasi. Radiasi diserap oleh molekul pada frekuensi tertentu sesuai dengan karakteristik ikatan atom molekul tersebut. Digunakan untuk mengetahui gugus fungsi IR dekat (13.000-4.000/cm), Pertengahan (4000-200/em), Jauh (200-10/cm) ‘Analisis senyawa dalam larutan. Senyawa ditembakkan sinar monokromatis. Sebagian sinar dengan energi yg sesuai diserap, sebagian diteruskan ke detektor Senyawa memiliki Kromofor dan auksokrom, Analisis unsur-unsur logam dan metaloid berdasarkan penyerapan absorbansi radiasi oleh ‘Aas | atom dalam fase gas. Larutan ->atomisasi dengan flame -> gas atom —> ditembakkan sinar-> dibaca absorbansi 8. Kromatografi Pemisahan berdasarkan perbedaan kepolaran yang mempengaruhi interaksi senyawa dengan fase diam dan fase gerak, semakin kuat terikat dengan fase diam maka semakin lama Puc | waktu yang dibutuhkan untuk terelusi (waktu retensi makin besar. Analisis kualitatif: Perbandingan waktu retensi Analisis kuantitatif: Luas Area Puncak Gc (Untuk senyawa volatile tahan pemanasan (50 ~ 350°C). Pemisahan berdasarkan perbedzan titik didih dikurangi interaksi analit dengan fase diam. Fase gerak berupa gas inert dan fase diam dapat berupa padatan atau cairan ‘Analisis kualitatf: perbandingan waktu retensi Analisis kuantitatf: Luas area puncak Kur Pemisahan berdasarkan interaksi analit dengan fase diam dan fase gerak Karena adanya adsorpsi dan partisi (tergantung dari fase diam yang digunakan} ‘Analisis kualitatif: Perbandingan rf Analisis kuantitatif: analisis dengan densitometer C. Teknik Elusi ° ° Isokratik: Komposisi eluen yang digunakan selama analisis konstan/tetap Gradien: komposisi eluen berubah-ubah selama analisis D. Fase Kromatografi Fase Diam Fase Gerak Fase Normal Polaritas tinggi (hidrofilk) | Polaritas rendah (hidrofobik) Fase Terbalik | Polaritas rendah (hidrofol Polaritas tinggi (hidrofilik)E Teknik Kuantifikasi ‘Senyawa standar yang digunakan sama dengan analit. Larutan standar Standar Eksternal " dan sampel dianalisis secara terpisah. Senyawa standar yang digunakan berbeda dengan yang dianalisis. ‘Senyawa standar harus bisa terpisah dengen sempurna pada proses Standar internal __kromatografi. Untuk analisis sampel dengan tahap preparasi_ yang panjang dan rumit sehingga mungkin ada sampel hilang, Ditambahkan ke seri kadar sampel dengan konsentrasi tetap. ‘Senyawa standar yang digunakan sama dengan analit. Standar di tambahkan dengan jumiah yang berbeda ke dalam sampel dengan jumlzh yang sama. Digunakan untuk analisis analit konsentrasi rendah. Standar Adi F. Perhitungan Kadar A= Aasoransl aaSee Absorbtivitas molar (M*.cm*) atau (E}%, b= tebal kuvet consentrasi (M atau g/100 mL) Konsentras Csampel = 228 x cstd x FP AUC luas area puncakkromatogram FP = Faktor pengenceran Csampel = S202" x Csedx FP Abs = absorbansi Persamaan regresi linear: sorbansi Yebx+a x= konsentra: aera t= waktu retensi Resolusi = “22 witw w= lebar puncak Jumlah plat teoritis (N) n= 1642 N= Jumiah plat teoritis,BIOLOG! FARMASI 1, Obat Tradisional Merupakan obat bahan alam berupa simplisia sederhana seperti irisan rimpang, daun atau akar kering. Khasiat dan keamanannya terbukti te secara empiris/pengalaman turun-temurun Sediaan bahan alam yang telah dibuktikan keamanan dan khasiatnya secara alamiah dengan uji praklinik dan bahan bakunya telah di aad standardisasi Sediaan obat bahan alam yang telah terbukti keamanan dan khasiatnya secara ilmiah dengan uji praklinik dan uji Klinik, bahan baku dan produk om jadinya telah di standardisasi esa 2._Daftar Tanaman Herbal Tumbuhan| Senyawa Khasiat ‘Papaverin somniferum (opiurn) Morfin Narkotik Allium sativum (bawang putin) Allicin ‘Antiinfiamasi/antioksidan “Andrographis paniculata (sambiloto) “Andrografolid ‘Antimalaria ‘Cannabis sativa (ganja) Cannabidiol Narkotik ‘Salix sp. (willow) Salisilin/As salisiat Keratolitik “Apium graviolens (seledri) ‘Apigenin ‘Anti hipertensi ‘Curcuma zonthorrhiza (Temulawak) Xantorizol “Antijamur Zingiber Officinale (Jahe) Gingerol “Aniiinflamasi, Antioksidan ‘Ortasiphon aristatus/stamineus (kumis kucing) sinensetin ‘Ant hipertensi dan diuretik Phyllantus nirunl (meniran) Filantin Imunomodulator, hepatoprotektor Psidium guajava (jambu biji) Folium Peningket trombosit Curcuma longa L (kunyit) Curcuminoid Hepatoprotektor Centella asiatica (pegagan) Asiaticosida Penyembuh luka Valeriana officinalis (akar valerian) valepotriate insomnia/ansietas ‘Rheum palmatum (Kelembak) ‘anthranoid Pencahar 223. Metode Ekstraksi Cara Dingin Ekstraksi simplsia menggunakan pelarut dengan beberapa kali pengadukan pada Maserasi__ | temperature ruangan. Prinsip pencapaian konsentrasi pada keseimbangan Sektraksi dengan pelarut yang selalu baru sampai sempurna pada temperature ruangan. Perkolasi | Proses terdiri dari penetesan terus menerus dari pelarut Cara Panas Ektraksi dengan pelarut pada temperature titik didihnya selama waktu tertentu dan Refiuks | jumlah pelarut terbatas, relative konstan dengan adanya pendingin balik Ekstraksi dengan pelarut selalu baru yang umumnya dilakukan dengan alat khusus Soxhlet | sehingga terjadi ekstraksi kontinu dengan jumiah pelarut relatif konstan dengan adanya pendingin balik Digesti__| Maserasi kinetic pada temperature lebih tinggi (40-500C) infus | Ekstraksi dengan pelarut air pada temperature 96-980C selama 15—20menit, infus pada waktu yang lebih lama (30 menit) dan temperature sampai titik didih ait Dekok | infus pada waktu yang lebih lame (>30 menit) dan temperat pai titikdigih 4. Analisis Senyawa Metabolit Sekunder Senyawa Giri Pereaksi vr Mayer Dragendorff CS : Memilici gugus N (bisa di Cincin atau rantai), bersifat basa 1 Alkaloid Bouchardat ‘Uap Amonia Kerangka dasar dari 15 atom C membentuk cincin Ce-Cs-Ce Sitroborat Rumus dasar (C:Hs)n, tersusun dari beberapa Isoprene. Lieberman-buchard Anisaldehid asam sulfat Terdiri dari 4 cincin hidrokarbon (3 cincin 6C, 1 cincin SC) 23‘Steroid 5. Analisis Senyawa Metabolit Primer Kandungan Pereaksi Hasil positit Biuret ungu Protein ‘inhidrin(asam amino) rojungu Santoproten| Koning nga Kertas/arease spot Bercak transparan tee Kelarutan lant Molisch Ung Karbohidrat Benedict endapan merah bata 1. Jenis Bakteri MIKROBIOLOGI lodium (polisakarida) ungu kehitaman a. Gram Positif: bakterl yang memiliki selapis dinding sel berupa peptidoglikan yang tebal dan mampu menahan warna dari pewarna kristal violet. b. Gram Negatif: bakteri yang tidak mempertahankan zat warna metil ungu pada metode pewarnaan gram. Lapisan dinding sel terluar berupa lipopolisakarida 2. Pengecatan Gram Tahap| Pewarna | Kandungan Fungsi 1 Primer | Kristla Violet_| Memberi warna dasar ungu pada bakter 2 Mordan | Lugolfiodin | Sebagai penguat warna 3. | Dekolorisasi | Alkohol 969% negatif Pencucian, melarutkan pewama pada bakteri gram 4 | Counterstai n Safranin ‘Memberi warna merah pada bakteri gram negatif 3. Pengujian Mikrobiologi ‘Angka Mengetahui jumlah koloni bakteri aerob mesofil yang terdapat dalam tiap gram Lempeng Total atau mL. sampel uj. Baktersi mesofil merupakan bakteri yang tumbuh pada (ALT) temperature minimal 10-200C, optimal pada 20-400C dan maksimal pada 40- 24‘450C. Sampel dilarutkan dalam Pepton dilution fluid (POF) dan di inkubasi pada media Plate Count Agar ‘Angka Paling ‘Mungkin Untuk menentukan jumlah koloni coliform di dalam sampel. Dilakukan dengan menghitung jumiah tabung yang positif ditumbuhi oleh mikroba setelah inkubasi. Tebung pada pengujian dinyatakan positif bila timbul kekeruhan atau terbentuknya gas. Media uji berupa lactose broth/Brilliant green lactose bile broth ‘Angka Kepang khamir Mengetahui jumlah kapang dan khamir pada sampel yang diinokulasikan pada media dan diinkubasi 3-5 hari pada suhu 20-250C. Media berupa potato dextrose agar/Saboraud dextrose agar. 4,_Jenis Media Pembiakan Bakteri Nutrient broth, pepton Jigunakan untuk pemberihan diperkaya sebelum disebar Joe Sins Peretrerian dipesizya 2vennn died dilution fluid, lactose Media Cair ke media padsat, tidak cocok untuk isolasi mikroba dan tidak dapat dipakai untuk Iajari koloni ki bead. he hae dak dapat dipakai untuk mempelajari koloni kuman Sh a komposisi agar pada konsentrasi kurang dari 0,5%. Media Semi posisi agar pada konsentrasi kurang dari fii Umumnya digunakan untuk budidaya bakter Sulfid indo! motility rmicroaerophilic atau untuk penentuan motilitas bakteri ‘Mengandung komposisi agar sebesar 15%. Digunakan | _ Nutrient agar, potato Media Padat untuk mempelajari koloni kuman, isolasi dan dextrose agar, plate memperoieh biakan murni count agar, blood agar 5. Teknik Pembiakan Teknik inokulasi mikroba dengan menginokulasikan kultur mikroba dengan Spread plate cara disebar dipermukaan media agar padat. Mikroorganisme tumbuh (carasebar) — secara merata diatas permukaan media agar, tidak cocok untuk bakteri anaerob Streak plate Teknik isolasi kolini bakteri dengan cara menggoreskan suspense bahan yang (caragores) _ mengandung mikroba pada permukaan media agar padat Pour plate (cara tuang) Digunakan untuk menginokulasikan medium agar yang sedang mencair pada temperature 45-500C dengan suspensi bahan yang mengandung mikroba dan menuangkannya ke cawan petri steril Pembiakan agar Teknik inokulasi bakteri dengan cara menggoreskan pada permukaan agar miring miring 251, Mata THT DAN MATA Permasalahan kesehatan pada organ mata meliputi: > Conjunctivitis Conjunctivitis atau istilah umumnya adalah belekan merupakan inflamasi pada konjunctiva yang ditandai dengan kemerahan pada mata, iritasi, gatal dan keluarnya secret. Konjunctivi biasanya bersifat self limiting disease. Terapi penyakit konjuctivitis ini dapat diatasi berdasarkan factor pencetusnya Gambar Faktor pencetus Terapi Mata berair tanpa secret adalah infeksi virus. Terapi dengan istirahat yang cukup atau bisa ditambahkan antivirus seperti asiklovir. Infeksi bakteri yang ditandai_ dengan adanya secret. Terapi dengan antibiotic bisa tetes mata atau salep mata sesuai_ dengan kebutuhan. Misalnya: tetes mata Kloramfenikol, salep mata gentamisin. Mata = merah —_yang | Diatasi dengan disebabkan karena Alergi. | menggunakan antihistamin seperti ctm atau cetirizine.> Glaukoma Glaukoma adalah kerusakan saraf mata yang disebakan karena peningkatan tekanan intraocular. Timdiot | Betabloker | Mereduksi IOP (Intraocular pressure) yang | 1 line glaucoma yang dapat menyebabkan gangguan | KI Asma antusrase Plokarpn | Anokcinerak | Parasmpstommenk yang bekena secara | KI Hiperenst. lengsung merangsang reseptor kolnergk, ontraxsr oats “Teraot pian trai atau -memtasiliasi airan aquos humor dan ‘drgunakan pka terjad! ‘merurunkan tekanan intraocular arena kelutan etosensifias hhambatan ran berurana ‘alot meas pp ‘Sumber: Micromedex, 2020. 2.Telinga > Sumbatan Serumen Serumen diproduksioleh kelenjar serumen pada sepertiga bagian awal lubang telinga. Fungsi serumen adalah perlindungan mekanik tethadap membrane timpani, menangkap kotoran, anti air, menimbulkan kondisi lingkungan yang asam untuk mencegah tumbuhnya bakteri dan jamur. Serumen bisa menyumbat karena terperangkap sehingga menghalangi pergerakannya keluar. 27Tanda dan gejalanya adalah hilangnya pendengaran secara bertahap, rasa tidak nyaman dalam telinga, usaha untuk membersinkan dalam telinga, gatal dan merasa terdapat banyak kotoran di telinga. Penyebab dari kondisi ini adalah karena usaha membersihkan telinga (cotton bud, peniti, jepit, rambut, pensil) menyebabkan serumen terdorong ke belakang telinga. Pilihan terapi C Serumenolitik yang dapat mengangkat dan menghilangkan serumen yang menyumbat. © Cerumenolytics Oil bosed: ‘= minyak kacong: 5 tetes 2-3 kali sehari selama 5 hari = Olive oil: 2-3 tetes 2 kall sehari seloma 7 hari ‘= Almond oil: 4 tetes 2 kali sehari seleme 4 hari = Peroxide: 5 tetes 1-2 kali sehari selama 4 hari Water Based = Na bicarbonate: 2-3 kall sehari seloma 3 hari ‘® Docusate: selama 2 hari = Glycerin: 3-6 totes 2 kall sehari seloma 4 hari, dibasuh dengan air st! beberapa menit > Otitis Eksterna Inflamasi yang biasanya terjadi karena infeksi.. Terapl yang dapat diberikan adalah tetes telinga yang mengandung choline salicylate ‘atau asam asetat. Yang perlu diperhatikan adaiah terapi OTC tidak boleh digunakan lebih dari 7 hari. 28GANGGUAN SALURAN PERNAFASAN 1, Asma ‘Sumbatan atau obstruksi saluran nafas yang bersifar reversible. Faktor Pemicu terjadinya asma sangat beragam Terapi asma: a. Controller (Agen pengontrol untuk mencegah terjadinya serangan asma) contohnya adalah ICS (inhalasi kortikosteroid) seperti budesonide b. Reliever (Agen pelega yang digunakan untuk mengatasi serangan akut) contohnya salbutamol, ipratoprium bromide. Berdasarkan Dipiro edisi ke 11 tatalaksana asma adalah sebagai berikut: ‘Step ] Tahao intemien Geila temngou ttap ovouan | terest {eta tromngay, GO% Tetbwatin “Terbutalindigunakan untuk menceash Uterus TBA iotkedlaec eek 12-24 jam | acgunctve herapy to 1CSs n chen 12 years > Sameteral and oder and adutsforstep 2 2s Controer Coricosteoid ‘atanfamas Controller > Burdesonid lacason ‘Antone “anlagonisreseotor muskannik | SAMA diqunakan untuk agabia evap AKUT SAMA (praionum | yang erdanat pada brnkus > |” nadesual dengan mono therapy SABA Bromida) ‘Vasodiatasi bronkus. LAMA diounakan uni tera tambaban ox ANA Tiotooian >12 tahun yang tidak ecko dengan Bxomida) ‘edu tongh ICS dan kombinas) ABA.‘Leutotien Modiiers (LTRA) | Antagoniskatan leuktien > zamutas, Monteuras, | yang menagai necator Zieston ‘nflamas! > Penagunaan nleyton erbatas > hepatoobsik (Omaizumab ‘Ani aE ior the trestment of alergi asthma not wel Centred on oral corbcostereds or1CSe Metecnnin Bronk “Theophylie he pimary metnysanthine o “eof inteest is a Noderately potent bronchodilator > Aennotin, wm ant nitarwmaory properties ard is Avaliable fr oral and nliavenous adminstaton Terdapat Perbedaan antara GINA 2018 dan GINA 2021. yang mana terjadi perbedaan terapi. Perubahan ini adalah penggunaan reliever GINA 2018 menggunakan SABA monoterapi sebagai 1st line terapi reliever, namun GINA 2021 menjelaskan bahwa penggunaan Ist line terapi reliever adalah IC5-Formoterol. Perubahan ini dikarenakan penggunaan monoterapi SABA = Secara reguler, dapat meningkatkan respon alergi dan inflamasi saluran pernafasan - Overuse SABA menyebabkan peingkatan resiko eksasebasi. RLIEVER Armd ng #2Penggunaan Reliever pada kondisi khusus +> Dewasa lebih dari 12 tahun maka menggunakan ICS Formoterol > Anak-anak usia 6-11 tahun menggunakan ICS + SABA > Anak usia kurang dari S tahun -> SABA monoterapi > Ibu hamil > ICS tidak boleh cihentikan 2. Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)/ COPD Penyakit paru yang ditandai dengan adanya inflamasi akibat penyempitan jalan nafas. Penyakit ini biasanya disebabkan karen rokok atau polusi lingkungan, Selain itu dapat juga disebabkan karena predisposisi gen, dan pertumbuhan sel paru yang tidak seharusnya terjadi. Gejata dari penyakit ini adalah batuk kronis, produksi sputum yang terjadi secara kronis, dan sesak nafas (Dyspnea). Manajemen terapi PPOK adalah FEV1 > besarnya udara yang diembus dalam 1 detik. FVC__ > Besarnya udara yang dapat diembus dalam satu tarikan napas. FEV1/FVC ~> Nilai yang menunjukkan berapa persen kapasitas udara paru- aru yang dapat diembuskan dalam 1 detik. Fine: SABA wu SAMA FEV >0%, Alternat AUK SABA + Teo Fie: LAMA ts LABA FEVISO7e% Aternatt TARAS ABA + Teomin ‘Ftee 108 + LADA ahs LAMA revmears | BER earoc sino 105 «LAA dats LAR (EEF + an as POE 4 nbaer FEVI First line menggunakan golongan azol Konseling untuk pasien dipakau teratur dan harus tetap dipakau 1-2 minggu setelah lesi hilang untuk mencegah reinfeksi. Yat dan mata kan (warts and verrucas) | - Asam salisilat_menyembuhkan dalam 2 minggu (dipakai setiap hari dan pasien patuh) > Jerawat Mechanisms of drug action relating to acne pathogenesis ar ilustrated in Fig. 13-2. Berea prone] bnrmat Sale aid “oprator! Aeratinzation 90201 perxise anibebcs ‘of tellile Tepe retwors botreinon ‘hovetinen Lo 7 proliferation T ~‘ntalesional_ | ‘Antiandrogens concorde {eotatinen eytcrurts [> Manan —| tes “opeatrl so conteasteoids bets Esvogers FIGURE 113-2 Acne pathogenesis and drug mechanisms." Terapi antibiotik dapat diberikan apabila pasien mengalami peradangan jerawat yang parah. Maka dapat diberikan kombinasi + Antibiotik oral dengan terapi pilihan yaitu tetrasiklin atau doksisiklin Penggunaan obat oral tidak dapat diguanakan sebagai monoterapi melainkan harus dikombinasikan dengan antibiotic topical seperti eritromisin atau klindamisin. 35GANGGUAN SALURAN PENCERNAAN 1. Mual dan Muntah Muntah dipicu oleh impulsi syaraf aferen di area ‘Mmuntah (Vomiting Center) > Nukleus yang terletak di sel inti medula, Impulse diterima dari saraf sensorik yang meliputi CTZ (Chemoreceptor trigger zone (CTZ), cerebral cortex, dan viseral aferen dari faring dan saluran pencerngan) Neurotransmiter yang terdapat pada VC, CTZ dan Gl adalah salah satunya adalah. dopamineraik. Terapi in Obat Contoh Obat. Mekanisme Kerja 'S-HT3 Antagonis | Ondansetron, Dolasetron | Menghambat ikatan serotonin yang dikeluarkan oleh enterokromalin di saluran cerna D2& D3 Reseptor | Domperidon, Menghambat dopamin di reseptor D2 yang berada Gi ‘Antagonis Metokiopramid az Neurokinin(NK) | Aprepitant, Netupitant Menghambat reseptor Neurokinin yang berada di CIZ Antagonis dan di VC “Antagonis Dimenhidrinat, Betahistin | Menghambat ikatan histamin akibat gangguan ci Histamin Vestibular ‘Agonis GABA ‘Gabapentin, Benzodiazepin | Menghambat aktivasi dari Korteks otak sehingga menurunkan induksi mual ke VC ‘Antasida Me(OHh, ANOH)s, C3CO; | Mengurangi asam lambung yang mengakibatkan mual Kondisi Terapl Hamil Piridoksin (First Line) Dolsilamin Ondansetron (jika mual persisten) ‘Anak Domperidon, Ondansetron Mabuk Perjalanan__| Dimenhidrat CIN Ondansetron Gastropharesis___| Metoklopramid2. Diare oe ‘TERAPI DIARE UNTUK ANAK ‘ee ee ‘1* line > Oralit 200 mL dengan Perbandingan_ a= pon 4 bagian guia dan 1 bagian garam ‘aime cae Zink > untuk memperbaiki moiiitas usus a — me ‘pasion < 6 bulan: 10 mg! hariselama 10 =| = Jia pasion > 6 tan: 20 moan slana 10 ert Solongan Nama Obat Mekanisme Kerja. Qpiat dan Turunannya ~ Menunda transit intraluminal Donat oltaningkatkan kangsitacaut y =—Memperlama Kontak dan absorpsi. Adsorbent Kaolin ~Mekanisme tidak spesifik > mengabsorbsi toksin. den nutnien Antisekretor Bismuth Antisekreton, antiinflamasi, dan antibakterial ‘subsalisilat Bactorial Replacement —LactoB Mengondisikan kembali flora usus normal dan menekan pertumbuhan bakteri patogen 3. Konstipasi Konstipasi adalah sulitnya buang air besar. Kondisi ini ditandai oleh frekuensi buang air besar yang kurang dar 3x dalam seminggu, feses keras, dan merasa kesulitan (mengejan) dalam buang air besar. 37Meningkatkan osmosis dan menahan ar tetap berada Menahen ot sis den ‘mempertahankan enstaltk uss Menambahkan air dan Jomak ko fess Meningkatkan ponstaltic sus, Gastroesophageal Reflux Disease —wicmnane wechigaiaiaial teins (GERD) Soa Usps tenant Mesccernae = + Terapi dapat dimulai dengan ‘acer antasida atau ranitidine (H2 ec bloker) atau omeprazole (PPI) 1-2 Seams kali sehari selama 8-12 minggu tome = + PPI lebih poten dibandingkan nce H2RA oleh karena itu PPI digunakan untuk moderate atau severe GERD. Diberikan 2 kali jika sekali sehari tidak berefek * Patients should take oral PPls in the morning 15 to 30 minutes before breakfast or their largest meal of the day to maximize efficacy, because these agents inhibit only actively secreting proton pumps. + Metoclopramide, a dopamine antagonist, manner and accelerates gastric emptying. creases LES pressure in a dose-related GERD terjadi ketika asam lambung naik (Refluks) ke esofagus akibat tekanan gas yang tinggi di lambung sehingga spincter pylorus tidak bisa menahan gas lambung tersebut.5. Peptik Ulcer Disease (PUD) Peptic ulcer disease adalah penyakit yang terjadi karena terdapat ulcer yang disebabkan ‘oleh berbagai hal seperti infeksi H. pylori dan juga NSAID. Berikut adalah penyebab dari PUD ‘Common causes Helicobacter pylori infection NSAIDs Critica illness (stress-related mucosal damage) Uncommon causes of chronic peptic ulcer Idiopathic (non-H. pylori, non-NSAID peptic ulcer) Hypersecretion of gastric acid (eg, Zollinger Ellison syndrome) Viral infections (eg, cytomegalovirus) ‘Vascular insufficiency (eg, crack cocaine associated) Radiation therapy Chemotherapy (eg, hepatic artery infusions) Infiltrating disease (eg, Crohn's disease) Diseases and medical conditions associated with chronic peptic ulcer Cirrhosis Chronic renal failure Chronic obstructive pulmonary disease Cardiovascular disease Organ transplantation NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Terapi yang digunakan adalah PPI + Klaritromisin + Amoksisilin atau metronidazole selama 10-14 hari Jika first line tidak memberikan efek yang optimal maka perlu penambahan antibiotic dengan 4 regime, dan jika alergi lin maka diperluka penggantian golongan antibiotic lain.Obat-obatan Lambung Golongan Obat Antasida H2-Blocker PPI ‘Agen Mucoprotektif Antikolinergik Analog Prostaglandin Analog Somatostatin Contoh Obat Mg(OH)2, Al(OH)s, CaCOs Ranitidin, Cimetidin, Famotidin, Nizatidin Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole Sukralfat, Rebamipide Extract. Belladone, Telanzapine Misoprostol Octreotide ‘Mekanisme Kerja Menetralkan Asam Lambung. Menghambat Reseptor Histamin-2 sehingga menghambat aktivasi sel parietal Menghambat pompa H'/K* ATPase sehingga menghambat pembentukan Hcl Melindungi mukosa lambung dengan cara_membentuk lapisan seperti mucus Menghambat reseptor M1, sehingga menghambat aktivasi sel ECL Menyerupal prostaglandin 1 yang berfungsi sebagai pelindung mukosa lambung Menyerupal somatostatin untuk memberi umpan balik negatif pada sel ECL dan selGPENYAKIT INFEKSI Infeksi bakteri dapat diatasi menggunakan antibiotic adapun mekanisme dari antibakteri adalah 1. Menghambat dinding sel contohnya penisilin, ceftiakson, vankomisin, meropenem 2. Menghambat sintesis protein sel bakteri contohnya tetrasiklin, gentamisin, amikasin, kloramfenikol 3. Menghambat metabolism sel yaitu levofloksasin, ciprofioksasin 4. Antagonis folat contohnya adalah kotrimoksazol Adapun terapi yang diberikan untuk berbagai macam penyakit infeksi adalah 1. Infeksi Pernafasan ine (gap 48-72)am) Amokskay = Cefteakson Chetan, jaime Tine Tie = Penigin V@50mgsiai | Peisin V 250mg23 chat atau300mg2 4a ab dura 1ohast sehaspo)duasilOhas = Penis G benzathine (2 = Penisin Gbenzathine(t acs) oss) = Amoksisin 60 mg kgBB Amoksiin (50 mg e955 sharks) maka chan skal) makamna 500 500mg poterapiuntue ‘mg. poterapiuntuk 1Ohar whan Aer Penis Aap Pens ‘Cepbateksin(10han) Cophaiaesin(t0 har) = Cefadraksi(10 bani) + Cefadrcsi (10h) = Clindamisin(10ha) = Clndamisn(10bas) = Asiuomisia 3 has) = Atoms as) ‘arizomisn (10 hast) rites (10 at)2. Infeksi saluran pencernaan [Faeaee Teak “Vib choles “Eesomisn po Seseha ‘Asazomien 1x seat inte as ‘aizonisin > 3 hak Seftiakeon > 3 han CaaS “Tae 3. Infeksi menular seksual Genorea SeftmaksonIV ‘Seftriakson IV Neczerie gonorrhoeae Touhamil : Seftriakson IV_ 2" Doksisiklin selama Thasi amoksisiin ‘Sifihs ‘Benzatin pemsiin (aman | Treponema Palidum ‘untuk bu hari) Herpes ‘Asklovir, valacyclovs, pene Trichomonas vaginalis “Metronidazole4. Infeksi Parasit Penyebab Terapi Cacing Mebendazol Toksoplasma Primetamin Toksoplasma kehamilan ‘Spiramisin Kutu / Scabies Primetamin 5. Infeksi Meningitis DEREETERI oocerist meninges: most ely Pathogens and Empirical Therapy by Age Group Age_____—MostLikely Organisms Empirical Therapy” _ 50 years S.pneumoniae Vancomycin‘+ ampicillin + N.meningitids third-generation cepha- Gram-negative enterics* lospatin (cefotaxime or L monocytogenes ceftriaxone)6. Infeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih bagian ates disebut dengan pyelonephritis Infeksi Saluran kemih bagian bawah disebut dengan cystitis Overview of Outpatient Antimicrobial Therapy for Lower Tract Infections in Adults Indeons Abit Onto eral? Deaton ‘owertract infections, Uncompated Timetopin-sarethonle 1 DS bet ‘ce aay Sys Nua mnchate 10m ‘wie day says feseryontonera) 9 Seale dose tay Oproacn 250m ‘wee aay ys evofiaacn 20m cea day Sys, Amon condrte 00m fre thows Sys Prmedlinan 00m ‘wie adoy 3s Competes Tinebopim sanathoure 1 OSB Twi nay 21d Cpa 050mg ‘Twice aay Diddays eeu 250m Once a day days 750m Once a day, Says Amouclin-cavdanate 001m very Bho | Midas Recaretinfctions ——Narofyantor ‘Omg Oncea ty months Tinetopre sutrehouse 12 SSblet (ceaday ‘ths Aeseppoepts —Tetngresatnehoue OSB Wie aday Maps Cprfinace a0 my ‘Twice ay Mea ‘p00 ag ER Once day Tay ‘evefioace omy Oncea ty Wap 5m Once a day Sap Amenill-crndarate ‘my ‘brary Shows Mes Dipiro, ed 11"INFEKSI SALURAN KEMIH ‘Acute Uncomplicated ‘Complicated Urinary Tract ‘Spesial condition cystitis, Infections trimethoprim-sulfamethoxazole Acute Pyelonefitis Pregnancy (3han) = Fluoroquinoiones (cprofioxacin or Cepaleksin, amoksisilin, atau fuoroquinolone (eg, levofloxacin) orally (7 to 10 days) _amoksiciav (7 hari) Pada moderate pyelonephritis KI :tetrasiklin > teratogenik ppasien dengan suspek - Kotrimoksazol 14 her Sulfonamid > tidak boleh pada pyelonetritis trimester 3 karena dapat Nitrofurantoin § hari Noted menyebabkan hiperbilirubinemia Pasien di RS > 6 bulan, menggunakan Fiuoroquinolon -> tendon ruptur Noted: katoter reso terjadi infeksi P. ‘Amoxicilin or ampicilinis not aeruginosa and enterococci infection, recommended because of the > ceftazidime, high incidence of resistant E. _ticarcilinciavulanic acid, piperacilin, e coli aztreonam, meropenem. or imipenem, in combination with an ‘aminoglycoside, is recommended. 7. Tuberkulosis Pengobatan tuberculosis terdapat beberapa kategori yaitu Kategori 1 : Pasien Kasus Baru B 2HRZE + 4H3R3 Kategori 2 : Pasien Kasus Lama yang mengalami kekambuhan atau kegagalan terapi 2HRZES + 1HRZE + SH3R3E3 (regimen 1 HRZE digunakan sebagai regimen sisipan). Efek samping obat tuberculosis Rifampisin Gurin merah Isoniazid neuropati perifer Pirazinamid BGout Ethambutol _& Gangguan penglihatan Streptomisin @ gangguan pendengaran 8. HIV/AIDS Parameter : CD4 dan viral load Regimen terapi ® 2NRTI+ 1 NAT“Tera obat dan Eek Samingrna (ee ee Nudeond verse Transotase inter OT) — eee co eure pete aire aot Stipa patents Savin evra pre oat co Tos Soe owe oer, neve, mom [nen aceon Raver Womans Iss Woe —————] are Roar peringtatn a Ra waraaee con” ‘zt (Zidovudin), d4T (Stavudine), 3TC (lamivudine), FTC (Emtricitabine), EFV (Efavirenz), NVP (Nevirapin). Terapi profilaksis dimulsi ketika jumlah CD4 kurang dari 200. Terapi untuk mencegah infeksi oportunistik adalah dengan menggunakan obat kotrimoksazol.Malaria ‘Tanpa Komplikasi ‘Malaria falsiparum dan vivax C0 1%: DHP+primakuin atau artesunat- amodiakuin+primakuin 2" line CO Falsiparum : kina+doksisiklin atau tetrasiklin + primakuin ‘Malaria falciparum Trimester 1: Kina tab+klindamisin (7 hari) Trimester 2 dan 3 : ACT tab 3 hari 20: kina+primakuin Malaria malariae ACT 13 hari Infeksi campur = ACT + Primakuin O Vivax: Kina+primakuian ‘Malaria vivax relaps ‘Malara vivax ACT + Primakuin Trimester 1: Kina tab 7 hart Trimester 2. dan 3: ACT tab hari Malaria ovale KI: PRIMAKUIN 1: DHP atau artesunat- Doksisiklin atau tetrasiklin amodiakuin 1P'line: Artesunat Iv/iMatau artesunat 2°: kina HCI parenteral INFEKSI JAMUR_ Mekanisme Obat jamur adalah sebagai berikut Acperaies sp Atmigate Dermatopmces rg norm) Techopryon iroeporom Woesine Episermepryon ves enCara menggunakan Obat Jamur 1. Dengan Makanan : = Ketokonazole dan itraconazole (abs meningkat dengan makanan) - Terbinafen : makanan meningkatkan AUC 20% 2. Dengan ATAU Tanpa Makanan + Flukonazole : makanan tidak mengubah farmakokinetik 3. Dengan Makanan Berlemak - _ Griseofulvin : makanan berlemak dapat meningkatkan Cmax dan AUC Efek Samping Obat Sindrom Efek dan Penyebab Sindrom reye Karakter enselophati akut non-inflamatori dan kegagalan hati. Obat : aspirin pada anak Sindrom Steven Jones eas! alerg! tipe 4 pada kulit dan membrane mucus. Obat : Allopurincl, carbamazepine, nevirapine, antibiotic sulfa dil Drug Induced Reaksi alergi pada beberapa organ tubuh yang disebabkan oleh obat. Hypersensitivity Gejale kemerahan, demam, limpadenopati dll. Obat : carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, lamotrigine dll Sindrom ekstrapirimidal Sindrom yang disebabkan oleh blockade dopamine. Gejala gangguan bergerak. Obat : FGA, Domperidon, Metokloperamid Zollinger Elson indrom Tumor prankeas menstimulasi sekresi asam lambung berlebihan menyebabkan ulcerasi HEPATITIS Hepatitis merupakan peradangan liver yang dapat disebabkan karena infeksi virus, bahan kimia, obat dan gangguan kekebalan tubuh. Hepatitis ada Hepatitis A, B dan C yang masing-masing disebabkan oleh virus hep A,B, dan c. Tiap jenis virus me penyebaran berbeda dan memerlukan terapi yang berbeda. Berikut adalah parameter tes serologis Hepatitis HBsAg. Hepatitis B surface Antigen Menandakan bahwa seseorang sedang terinfeksi virus hepatitis B. HBcAg HBcAg terdapat pada intraseluler hepatosit dan AntiBc pertama muncul pada onset gejala penyakit hepatitis B dan menetap, ‘AntiHBe | seumur hidup bahkan Ketika virus sudah dieliminasi, Antibodi inilah yang diukur sebagai marker untuk mengetahui seseorang memiliki imunitas dari infeksi virus. Jika ANtiHBc positif > maka imunitas muncul karena adanya infeksiHBeAg Naiknya HBeAg menandakan bahwa terdapat replikasi aktif baik pada awal dan infeksi, maupun pada infeksi kronik yang terus menerus menghasilkan virus Antiibe | dalam kadar tinggi. DNA HBV | DNA dari virus Hepatitis B dapat dideteksi dengan menggunakan uji Polymerase Chain Reaction (PCR). PCR akan mendeteksi DNA hepatitis 8 di darah yang dapat terdeteksi saat proses penghancuran atau replikasi virus Hepatitis 8 Terapi Hepatitis HEPATITIS A Pengobatan tidak spesifik utamanya untuk meningkatkan daya tahan tubuh (istirahat dan. makan-makanan yang higienis dan bergizi) HEPATITIS 8 Terapi hepatitis B akut > Lamivudin untuk memperpendek fase simtomatik dan mempercepat perbaikan klinis. Lamivudin juga dapat digunakan untu pasien dengan Decompesated liver disease. Terapi Hepatitis Kronis > 1* line terapi adalah pegylated Interferon Alfa-2 yang diberikan jangka maksimal 1 tahun. Apabila selama 3-4 bulan tidak ada perbaikan maka harus dihentikan. Terapi ini KI pada pasien Decompesated liver disease. HEPATITIS C Terapi Akut > Pemberian Peg-IFN Terapi Kronis > Kombinasi antara Pegylated interferon alfa dan ribavirin , ribavirin monoterapi tidak efektif Mekanisme Kerja Antivirus ren rene cnr) Pegylated Interferon Interferon merupakan protein yang dihasilkan oleh tubuh dan bersifat sebagai imunomodulator. Mekanisme kerja interferon adalah menghambat berbagai tahap replikasi virus meliputi saat virus masuk dalam sel tubuh, uncoating, sintesis mRNA dan sintesis protein. Pegylated ditambahkan dalam formula obat untuk membuat interferon bertahan lebih lama di dalam tubuh. Manfaat 49Deena lainnya meliputi penurunan toksisitas, meningkatkan stabilitas obat, perlindungan tethadap proteolisis dan memperbaiki daya larut. Pemberian Peg-IFN 1x/minggu juga membantu meningkatkan kepatuhan pasien dan memberikan kenyaman bagi pasien. Ribavirin Menghambat replikasi VHC, Imunomodulasi melalui induksi sel respons imun T-helper1 (Th1), Ribavirin cepat diabsoprsi (waktu paruh sekitar 2 jam) dan didistribusikan secara luas ke seluruh tubuh setelah pemberian oral, metabolisme utama terjadi di ginjal. DAA (Direct Acting Antiviral) Contohnya: Sofosbuvir, simeprevir, Sofosbuvir bekerja menghambat kerja enzim RNA polymerase yang dibutuhkan virus hepatitis C untuk bereplikasi. Dibandingkan dengan DAA pendahulunya, sofosbuvir memiliki efek samping yang lebih sedikit, durasi terapi yang lebih pendek, boceprevir dan efektifitas lebih baik Entecavir Menghambat DNA polymerase dan analog nukleosida yang selektif terhadap virus hepatitis B. Pengobatan infeksi virus hepatitis B kronik pada pasien dewasa dengan bukti replikasi virus aktif dan bukti peningkatan serum aminotransferase (ALT dan AST) atau penyakit yang aktif secara histologi Penyesuaian dosis direkomendasikan pada pasien dengan bersihan kreatinin Depres! & Ansietas oper | rengacer rase severe, untuk memon'den pergpersk cue |; > Danes Serotonin | pengator mood, pola tid rasa bahagia dan senang __|~ > DEPres|& Ansietas =P Analetes casa | Memurunkan akthitassyater sara nina (inubitort) |, > pera Gtutamat | Meningkathanaltivtas system saraflainnya eksitator) _|-/*-> E>lepa " of ~Ddeprea Tpineprin | | Peningket Kewaspadasn, pengatur napsumakan BN perro skcotin | Meniaga hubungan tiap neuron sebagai pengingat jangta |~ Alzheimer = Panjang dan mergatur gerakan otot 1. ALZHAIMER: Definisi Penyakit degeneratif progresif pada otak yang mengakibatkan penurunan daya ingat, kemampuan berpikir dan bicara, serta perubahan perilaku secara bertahap Patofisiologi Menurunnya asetilkolin, Meningkatnya glutamate Prinsip Pengobatan @ ~Meningkatkan asetilkolin dan menurunkan glutamate ‘© Asetilkolin adalah neurotransmitter yang diperlukan untuk meningkatkan daya ingat Tingkat Keparahan Tingkat Keparahan praia Manifestasi Klinik Ringon Kesulitan_ mengingst kKejadian yang baru terjadi. Penurunan aktivitas (26-18) engaturan kevangan, penyiapan makanan, dan pekerjaan rumah an. Dapat tersesat saat berkendara. Mulai menarik diri dari tugas berat dan berhenti melakukan hobi. Mungkin menyangkal masalah terkait memori 57Sedang (17-10) Pasien memerlukan bantuan pada aktivitas seharrharl Sering terjadi disorientasiterhadap waktu (tanggal, tahun, musim). Ingatan pada kejadian baru sangat tidek berfungsi. Dapat melupakan beberepa detail kehidupan lalu dan nama dari kelvarga/teman. Penurunan fungsi mungkin menurun dari hari ke hari. Pasien umumnya menyangkal masalah. Dapat menjadi curiga atau menangis. Kehilangan kemampuan mengendara dengan aman. Umum terjadi agitasi, paranoia, dan delusi. Parah (2-0) Pasien Kehilangan Kemampuan untuk bicara, bemjalan, dan makan. Inkontinensia urin dan feses. Memerlukan perawatan selama 24 jam sehari, Thari seminggu. Penanganan Farmakologi Terapi Farmakologi @ Mild - Moderat Asetilkolin Inhibitor (Donepezil, Galantamine, Rivastigmine) ‘© Moderate — Severe : NMDA antagonis (memantine) ‘© Inadekuate terapi monoterapi : kombinasi ibat NMDA antagonis dan Asetikolin agram Tata Laksana Terapi Alzhoimor's Disoase ‘Sumber : Dipiro Edisi 11 2. EPILEPSI Definisi Epilepsi adalah penyakit pada sistem saraf yang dikarektarisasi dengan kejang. Status Epileptikus : kejang yang berlangsung sealama > 30 menit dengan atau tanpa fase sadar Patofisiologi Kelebihan neuron eksitatori (glutamate) dan inhibi: neuron (GABA)Prinsip pengobatan Menurunkan eksitatori neuron Terapi Farmakologi Mekanisme Kerja Obat Pemblok Kanal Na Fenitoin , Fosfenitoin Karbamazepin, Meningkatkan inaktivasi kanal Na+ sehingga | okskarbazepine, _esiikarbazepin menurunkan — kemampuan —syaraf__untuk | Lamotrigin, Asam Valproat Mmenghantarkan muatan listrik. ‘Meningkatkan Transmisi Gaba ‘@. Benzodiazepin (diazepam, a. Agonis reseptor GABA bekerjad dengan lorazepam, meningkatkan kerja reseptor GABA. klobazam) dan Barbiturat b. Obat-obat yang bekerja dengan menghambat | _b. Vigabatrin enzim GABA transaminase yang dapat) c. Tiagabin mendegradasi GABA d. Gabapentin, pregabalin, ©. Obat-obat yang — menghambat GABA valproat. transporter-1 (GAT-1) sehingga menghambat reuptake GABA, sehingga menyebabkan peningkatan ketersediaan GABA dd. Meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan serebrospinal dengan meningkatkan sintesis GABA Pemblok Kanal Ca2+ (Kalsium) Etosuksimid ‘Mekanisme Lain Levetiracetam Guideline/Tatalaksana Penanganan Status Epileptikus ‘+ Sebelum ke rumah sakit : diazepam rektal atau midazolam IM 59* Saat di rumah sakit ~ _ Penananganan awal : oksigen, cairan infus, thiamine(dewasa) / piridoksin(anak<1_ tahun), glukosa + Penanganan epilepsi 0-10 mer IVlorazepam 10-30 menit : IV fenitoin Sumber : Dipiro Edisi 11 3. SAKIT KEPALA Definisi Keluhan nyeri neurologi akibat beberapa faktor Klasifikasi Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi migrain, tensin-type, trigeminal autonomic cephalgia Terapi Pengobatan denis Gejala Khas Pengobatan Migrain Sakit kepala Gejala Ringan - sedang unilateral 4. PCT ATAU © Berdenyut 2. NSAID ATAU © Sensitif terhadap 3, Kombinasi : PCT/NSAID + Kafein cahaya Gejala Berat ‘Mual dan muntan 1. Dihidroergotamin / ergotamin tartat ATAU 2. Tripten Tension-Type ‘© Sakitkepala bilateral Gejala Barat © Seperti ada tekanan 1. PCT ATAU Tidak berdenyut 2. NSAID ATAU 3, Kombinasi PCT/ NSAID + Kafein Trigeminal Sakit kepala Triptan : subkutan atau intranasal ASNT unilateral parah ‘© Ergotamin dan turunannya (IV) Chepalgia Lakrimasi © Oksigen berlebihan Hidung meler Kelopak mata membengkak Dahi atau wajah berkeringatJenis Gejala Khas Pengobatan ‘© Pupil mengecil © Kantung mata menurun Terapi Pencegahan TerapiPencegahan Cara Kerja Benztropin ‘Memiblok fungsi asetilkolin yang berlebih pada pasien parkinson. Efek yang - Triheksifinidil | diberikan tidak signifikan dibandingkan dengan golongan dopaminergik sehingge hanya merupakan terapi tambahan saja. Tatalaksana/Guideline [ru [3] Ee = ih ‘Sumber : Dipiro Edisi 116. DEPRES! Definisi Gangguan suasana hati dikarekterisasi dengan perubahan kognisi, perilaku dan kondisifisik sehingga tidak ada motivasi untuk hidup. Patofisiologi Kurangnya serotonin, dopamine dan norepinefrin, kelebihan GABA, Stress, genetik, dll Terapi Farmakologi Terapi utama : SSRI Obat Mekanisme Efek Samping SSRI ‘Memblok reuptake | Gangguan seksual, peningkatan 88, sedasi, diare, = Fluoxetin serotonin ual = Gitalopram tingkatkan = Escitalopram aktivtas serotonin ~ Paroxetin = Sertraline SNRI ‘Memblokade “ntikolinergik (turun SLUD), Sedasi, Hipertensi, = Duloxetin reuptake gangguan seksual = _ Venlafaxine rorepinettin dan serotonin TCA (Trisikilik antidepresan) | Memblokade “Antikolinergik (turun SLUD) = Imipramin reuptake Alpha-bloking (hipotensi), histamin_bloking = Amitriptlin norepineftin dan | (88,sedasi) serotonin Dan blockade Fisramin SHT Reseptor Modulator | Hambat reseptor | Alpha bolker (hipotensi) dan _antihistamin - Nefazodone SHT (sedasi), trazodone (ereksi berkepanjangan} dan + Trazodone Nefazodone® —_| nefazodone(hepatotoksik) hambat serotonin reuptake Tetrasiblik Bupropion® —_| Bupropion Giseizure = Bupropion Tingkatkan Mirtazepin @ sedative = Mirtazepin aktivitas Norepinefrin dan dopamine Mirtazepin 2 tingkatkan Norepinefrin dan serotonin 64Obat ‘Mekanisme Efek Samping Monoamin Oksidase ‘Meningkatkan | Hipotensi, insomnia, Interaksi og tiramin Inhibitor (MAOIs) dopamine Selegiline Phenelzine Sumber : Dipiro Edisi 12 7. SKIZOFRENIA Definisi Skizofrenia merupakan penyakit fungsional psikotik yang dikarakterisasi dengan adanya delusi, halusinasi, dan gangguan berfikir, persepsi, serta perilaku Tanda dan Gejala 1), Gejala Positif + Halusinast + Delusi + Gangguan berpikir 2) Gejala Negatif + Penurunan daya + Minim ekspresi + Apatis 3) Gejala Kognitif ‘+ Menurunnya kecepatan berpikir + Menurunnya memori, verbal, IQ Patofisiologi Kelebihan Dopamin, Glutamat. Kekurangan Asetilkolin Terapi Farmakologi Prinsip : Menurunkan Dopamin, Meningkatkan Asetilkolin First Generation Antipsikotik (FGA) / Tipikal ‘Second Generation Antipsikotik (SGA) Psikotik /Atipikal Psikotik Menanganigejala positif Menangeri gejela positf dan negatif Mekanisme utama : Mekanisme Kerja - Antagonis reseptor dopamine - Antagonis reseptor serotonin = Antagonis reseptor histamin = Antagonis reseptor histamin - _ Antagonis reseptor muskarinik - Antagonis reseptor muskari - Antagonis reseptor alfa 1 adrenergik - Antagonis reseptor alfa 1 adrenergik 65First Generation Antipsikotik (FGA) / Tipikal Psikotik ‘Second Generation Antipsikotik (SGA) / Atipikal Psikotik ‘Contoh Obat = Contoh Obat : (tine) Chlorpromazine - Aripripazole = Fluphenazine = Clozapine - Haloperidol = Olanzapine Trifluperazine = Quetiapine = _ Risperidone Efek samping : Ekstrapirimidal Efek samping : gangguan metabolik Sumber : Dipiro Edisi 11 Tatalaksana Terapi Pertams tak igus skizofrenia ‘ort sith iene ¥OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Fase menstruasi di awali ketika sel telur tidak terbuahi sehingga kehamilan tidak terjadi den menyebabkan turunnya hormone estrogen dan progesterone. Dinding yang telah disiapkan untuk kehamilan akan luruh sehingga akan keluar darah, mukosa dan jaringan yang terdapat dalam uterus. ‘Adapun fase dari menstruasi meliputi 1. Fase Folikular C1 Fase ini dimulai saat hari pertama menstruasi dan fase akhir ovulasi. Fase ini dimulai ketika hipotalamus mengirim sinyal ke kelenjar pituitary sehingga akan melepaskan FSH. Hormon ini akan menstimulasi produksi folikel yang berisi sel telur yang belum matang, CO Folikel yang matang akan menyebabkan pelepasan hormone estrogen yang akan menyiapkan nutrisi untuk penempelan embrio di uterus 2. Fase Ovulasi CO Pada fase ini produksi estrogen akan meningkat dan menyebabkan kelenjar pituitary melepaskan hormone LH. 3 Ovulasi terjadi ketika ovarium melepaskan sel telur matang, sel telur akan berjalanke tube falopi dan menunggu sperma 3. Fase Luteal CO Setelah folikel melepaskan sel telr, maka itu akan berubah menjadi korps luteum. © Korpus luteum akan melepaskan hormone progesterone dan beberapa hormone estrogen 67C2 Hal ini menyebabkan penebalan dinding uterus dan menyiapkan agar Rahim siap menerima sel telur yang dibuahi 0 Jika hamil maka tubh akan menghasulkan hormone gonadotropin, hormone ini yang mendeteksi pada alat tes kehamilan. _Jika tidak hamil maka korpus luteum akan luruh dan menyebabkan level estrogen dan progesterone akan menurun Kontrasepsi a). Jenis-Jenis Kontrasepsi Kontrasepsi Hormonal Oral ‘¢ _Jenis : Tunggal (progesterone) dan Kombinasi (estrogen, progesterone) ‘* Mekanisme kerja : Menghambat produksi hormon follicie-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (UH) pada axis pituitary-hypothalamic. ‘¢ Estrogen : Hormon estrogen pada pil kontrasepsi berperan dalam menghambat FSH dan ovulasi (pelepasan sel telur dari ovarium). Hormon FSH atau Follicle ‘Stimulating Hormone adalah hormone yang berperan dalam produksi sel telur. Contohnya: etinil estradiol (EE), mestranol, dan estradiol valerat ‘* Progesteron : memiliki fungsi untuk menebalkan lender di dalam leher Rahim sehingga akan mencegah sperma untuk membuahi sel telur, Menipiskan dinding dalam Rahim, sehingga sel telur yang dibuahi oleh sperma akan sulit menempel dan tertanam dalam tapisan tersebut. Contohnya: Norgestrel, Ethynodio! diacetate, Levonorgestrel, Desogestrel, Norethindrone, Norgestimate, Linestrenol, Desogestrel. '® Dosis dan aturan pakai : ‘© Aturan pakai secara umum : satu tablet/hari pada jam yang sama ‘© Sediaan monofasik (21 tablet) : mulai pada hari pertama setelah haid (hari ke 8) setelah selesai 1 pak, berikan tenggang waktu 7 hari sebelum mulal dengan pak yang baru. ‘© Sediaan monofasik 28 tablet: mulai pada hari pertama hai, setelah selesai 1 pak, langsung dilanjutkan dengan pak yang baru ‘© Sediaan trifasik: mulai dengan tablet berjumiah 6 pada hari pertama daur haidEstrogen (Sediaan Kombinasi) Progesteron Kontraindikasi = Alergi - Tromboemboli, Gagal jantung Kanker payudara = Gagal hati - Hamil dan menyusui = Igrain - DM komplikasi vascular ~ Perdarahan Vagina Digunakan jka pasien kontraindikasi hormonal estrogen. Direkomendasikan untuk pasien : Levonorgestrel Wanita lansia Wanita menyusui Perokok berat Hipertensi Kelainan jantung DM Migrain Dislipidemia Tromboemboli Obesitas Kontrasepsi darurat yang dapat digunakan untuk mencegah kehamilan sebelum 72 jam setelah intercourse Noritesteron menunda aid untuk pergi taji/umroh “Aturan Lupa Dosis lupa <24 jam minum pil yang terlupa © Jika lupa 24 - < 48am 2pil © Sika lupa >48 jam (>2 hari): pil dibuang dan minum 2 pil, gumakan kontrasepsi lain (kondom) / hindari hubungan sexual selma 7 hari segera inum Mturan_ Lupa Dosis (Linestrenol, Desogestrel, Levonogestrel) Bila terlupa minum pil < 3 jam, segera ‘minum pil dan lanjutkan jadwal biasa Bila terlambat3 jam makan pil dari jadwal, ‘maka harus dianggap telah "kelupaan pil” maka daya lindung obat hilang. Lanjutkan makan pil, tetapi_jangan_lakukan sanggama selama 7 hari berikutnya atau ‘gunakan kondom Hamil dan Menyusui 2). Kategori Keamanan Obat Pada Kehamilan Kategori Keterangan Obat Kategori A | Studi keamanan pada wanita tidak menunjukan resiko pada janin pada 15,2, dan3 KategoriB | Studi pada reproduksi hewan percobaan tidak menunjukkan bukti bahwa obat berbahaya pada janin, tetapi belum ada studi terkontrol pada ibu hamil 69Kategori Obat Keterangan Kategori C | Studi pada hewan percobaan menunjukkan adanya efek samping pada Janin (teratogenik) dan tidak ada studi terkontrol pada wanita hamil. KategoriD | Terbukti_adanya resiko terhadap janin manusia, tapi manfaat penggunean obat pada wanita hemil dapat dipertimbangkan Kategori X | Studi pada hewan percobaan atau manusia telah menunjukkan adanya kelainan janin (abnormalitas) atau terbukti beresiko terhadap janin b) Kategori Keamanan Obat Pada Ibu Menyusui Kategori Keterangan Lt (Paling aman) Studi terkontrol pada wanita menyusui gagal menunjukkan risiko untuk bayi dan kemungkinan tidak ada bahaya pada bayi 12 (Aman) Obst yang telah dipelajari pada sejumlah wanita menyusui terbatas tanpa peningkatan efek semping pade bayi 13 (Cukup aman) Studi terkontrol hanya menunjukkan efek samping minimal yang tidak mengancam. Obat harus diberikan hanya jika manfaat potensial lebih dominan dibandingkan risiko potensial pada bayi 14 (Kemungkinan Manfast penggunaan pada ibu menyusui dapat diterima Berbahaya) meskipun berisiko terhadap bayi 5s ‘Studi pada ibu menyusui telah menunjukkan bahwa ada risiko (Kontraindikasi) | signifikan dan terdokumentasi_ pada bayi.Obat ini dikontraindikasikan pada wanita yang menyusui bayi ©) Obat Teratogenik Teratogenesis adalah obat yang dapat menyebabkan kecacatan pada bayi. Berikut ini adalah beberapa contoh obat yang telah terbukti menyebabkan efek teratogen Golongan Obat Kecacatan Bayi ‘SSRI © Hipertensidini © Sertralin, Escitalopram © Spina bifida * Fluoxetin, Paroksetin ¢_Gangguan jantung Benzodiazepin ‘© Gangguan kontrol otot #__Gangguan sistem pernafasan “Antibiotik + Sulfonamida:: bibirsumbing, gangguan tulang, ‘© Sulfonamida kernicterus © Tetrasiklin 70Golongan Obat Kecacatan Bayi Tetrasiklin: perubahan warna gigi dan enamel hipoplasia © Asam valproat © Carbamazepin © Phenobarbital © Phenytoi ‘Antifungh > Keguguran © Flukonazole ‘Antikonvulsan ‘© Asam valproat: bibir sumbing, kelainan tuba neural Carbamazepin : bibir sumbing Phenobarbital : gangguan jantung Phenytoin : bibir sumbing Sumber : www.birthinjuryhelpcenter.org maPengertian Kon¢ ANEMIA. oksigen ke seluruh organ tubuh. Gejala letih, lelah, dan mudah mengantuk. ketika tubuh kekurangan sel darah yang mengandung haemoglobin untuk menyebarkan peroscre 0; ws Gambar 1, Regulasi Produksi Sel Darah Merah Diagnosis Data Lab HB dikatakan anemia jika: Jenis Kelamin Hb (g/t) Laki-taki <13 Perempuan <2 Parameter Keterangan Kadar 1. Hb Kapasitas pengangkutan oksigen darah Wanita tidak hamil (>15 tahun) : 12 g/dl Wanita hail: 11 g/dl Laki=lak : 13 g/l 2 ACT Presentasi jumah eritrosit, Uk:45=5,9 10° sel/uL Pri44-5,1 108 sel/ub 3 Mcv Mean Corpuscular Volume, Volume rata rata_| 80-97.6 fi/sel RBC 4.MCH ‘Mean Corpuscular Hemoglobin, Rata rataHb | 27-33 pg/sel per sel darah merah 5. MCHC Hb /HCT 32-36 g/dl 6. Serum Best Tumlah esi yang berikatan dg transferin 45-160 mcg/al (Ui) , 30-160 meg/al (Pr) 7. Serum Feritin Jumlah besi-ferritin (iron storage) 20-250 meg/l(Uk), 10-150 mee/ (Pr) 2Obat Anemia Efek Samping Ferum/Besi_| Konstipasi Diare, Feses berwarna gelap EPO Demam, Mual, Muntah, Gatal, Rash Transfust Demam, Gatal, Rash, Anafilaksis ‘Asam Folat Bronkospasme, Erythema Vitamin B12 | Pusing, Nasopharingitis, Arthralgia bat Penyebab Anemia MIX, Pirimetamin, Barbiturat, Kloramfenikol, Zidovudin, Stavudin, Kinin, NSAID, Procainamide, Penicilin, Ampicilin, Antituberculosis, Antimalaria, Suifonamid 73ENDOKRIN DAN KARDIOVASKULER 1, Hipertensi Penyakit kardiovaskular yang ditandai dengan nilai tekanan darah sistol dan diastole Normal <120 <80 Pre Hipertensi 120-139 80-89 Hipertensi Stage 1 140-159 90-99 Hipertensi Stage 2 >160 >100 _ Hipertensi Tanpa Kerusakan Urgensi Organ . Hipertensi Dengan | Emergensi KeruAsakan Organ - A | 8 c > Lain-tain ‘ACEInh | B-Blocker cc Diuretik Vasodilator Captopril §— | Nonsetective | otHipROPiRIDIN. | HEMAT KALIUM | Hydralazine Usinopril Propanolol ‘Amlodipin Spironolakton | Minoxidil Ramipril | Timoto! Nifedipin Nadotol Nimodipin LooP/KuAT ARB | Penbutolo! Furosemid Valsartan | NON- Methildopa Candesartan | SELECTIVE S-1_| DIHIDROPIRIDIN | TIAZID Irbesartan Metoprolol Diltiazem Hidrehlortiazid Atenolol Verapamil a-Adrenergik | Betaxolol ‘Agonis Bisoprolol Prazosin | Terazosin Doxazosin | 74Kondisi Pilihan Obat Normal > Tunggal :ACEI/ARB, CCB atau tiazid-diuretik > _Kombinasi : ACEI atau ARB + tiazid-diuretic, serta ACEI atau ARBYCCB Heart Failure | ACElatau ARB*BB\Diuretik+Spironolakion 1 : BB (kecuali metoprolol, carvediol) Diabetes Mellitus ‘ACEI atau ARB, CCB, tiazid-diuretik atau BB 2. Dislipidemia Kondisi cKO ACEI atau ARB BPH ‘ai-blocker, ACEI/ARB Post MI ‘BB+ACEI atau ARB CAD ACEI, BB, diuretik, CCB Pencegahan co Kekambuhan Stroke | “C*! diuretik - abetolol nifedipin, metildopa eae Ki: ACEI, ARB, Diuretik Terapi Sumber: INC 8 Terapi Hiperkolesterolemia 1 Line Statin Alternatif : * Bile Acid Sequestran : K-LDL (turun), K-HDL (naik), TG (turun) + Ezitimibe : K-LDL (turun), pasien intolerir statin + Inhibitor PCSK9 untuk hiperkolesterolemia fami + Terapi kombinas': Statin + bile acid / statin + ezetimibe / statin + inhibitor PSK Terapipenurunan kadar TG dlakukan apabia: Kadar T6 >500 mg/dl - Fibrat 3 tidak mencapai target Fibrat + ‘omega 3 + Kadar T6 >200 mg/dl + risiko kardiovskular tinggi @ Statin tidak mencapai target ® Kombinasi Statin (malam) + fenofibrat (Pagi kecuali gemfibrozil) HDL rendah + Statin (meningkatkan 5-10% HOL) + Fibrat (meningketkan 5% HDL) + Asam nikotinik (dihindari karena efek samping dan interaksi dg obat lain) 7sGolongan | contoh Obst ara Kerja Efek Samping Statin Simvastatin, _ | Inhibitor kompetitif HMG CoA reductase, ‘Miopati, peningkatan Atorvastatin, | enzim dalam pembentukan kolesterol. Paling | enzim hati Rosuvastatin | efektif dibandingkan agen lain dalam meurunkan kolestero! Bile Acid Kolestipol, | Menghambat absorbsi asamempedu pada | Gangguan pencernaan. Sequestrant | Kolesevelam, | siklus enterohepatic® tubuh mengkonpensasi | flatulen, konstipasi, Kolestiramin | dengan pembentukan asam empedu dari penurunan konsentrast kolesterol obat Iain Fibrat Gemfibrozi, | Bekerja dengan mengaktifkan enzim ‘Miopati, dyspepsia, bata Fenofibrate _| lipoprotein lipase yang bekerja memecah empedu trigliserida. Dapat meningkatkan HDL ‘Asam Niacin Inhibitor hormone senstitf lipase di jaringan | Flushing, Gout, Nikotinik adiposa, mengurangiasam lemakbebas —_| hepatotoksik VLDL, 76, LOL menurun Hiperglikemia, gangguan Gi Ezetimib Menghambat absorbs Kolesterol di usus halus | Diare, myalgia, infeksi saluran pemafasan atas focumab, | Antibodi monokinal @ aktivasi Protein Reaksi pada tmpat Evolocumab | Convertase Subtilsin-Kkexin Type 9.3 penyuntikan , influenza, degradasi reseptor LOL redah K-LDLrendah_| nasopharyngitis, alergi 3. Stroke Gangguan supiai darah menuju ke otak akibat pecah pembuluh darah di otal atau tersumbatnya pembuluh darah. Ischemic Stoke Hemorrhagic Stoke 76