1

LAPORAN
PENILAIAN HASIL BELAJAR
SEKOLAH DASAR
(SD)
Nama Sekolah :
NSS :
Alamat :

Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi : Nanggroe Aceh Darussalam

NAMA SISWA

NOMOR INDUK :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA
 1

PETUNJUK PENGGUNA

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa mengikuti
pelajaran di Sekolah Dasar (SD).

2. Apabila siswa pindah sekolah, maka Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dibawa
siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan ke sekolah baru dengan meninggalkan
arsip/copy di sekolah lama.

3. Apabila Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa yang bersangkutan hilang, dapat
diganti dengan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar Siswa Pengganti yang nilai-
nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah asal siswa dan disahkan oleh Kepala Sekolah
asal.

4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan foto hitam putih
ukuran 3 cm x 4 cm, dan pengisiannya oleh Guru Sekolah.

5. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini terdiri atas 39 halaman. 1 halaman petunjuk
penggunaan, 1 halaman keterangan tentang diri siswa, 16 halaman lembar nilai, 15
Halaman catatan dari guru kelas, 1 halaman catatan khusus, 2 halaman keterangan
pindah sekolah dan 3 halaman petunjuk pengisian laporan penilaian hasil belajar.

KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA

10 = istimewa 5 = hampir cukup
9 = baik sekali 4 = kurang
8 = baik 3 = kurang baik
7 = lebih dari cukup 2 = buruk
6 = cukup 1 = buruk sekali

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

A = baik sekali
B = baik
C = cukup
D = kurang
 2

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa Lengkap :

2. Nomor Induk :
3. Jenis Kelamin
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Anak ke :
7. Status dalam keluarga :
8. Alamat Siswa :
Telepon :
9. Diterima di sekolah ini :
a. Di Kelas :
b. Pada Tanggal :
10. Sekolah Asal :
a. Nama Sekolah :
b. Alamat :
11. Nama Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
12. Alamat Orang Tua :
13. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Nama Wali
15. Alamat Wali :
Telepon :
16. Pekerjaan Wali :
...............................................................
Kepada Sekolah Dasar.............................

(......................................)
NIP.
 3

Nama Sekolah : Kelas :

Alamat : Semester :
Nama Siswa/Nomor Induk : Tahun Pelajaran :
Nilai
No. MATA PELAJARAN Nilai
Rata-rata kelas
1 Pendidikan Agama
a. Qur’an – Hadist
b. Fiqih
c. Aqidah - Akhlak
d. Sejaraj Kabudayaan Islam
e. Bahasa Arab
2. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. Pendidikan Jasmani dan kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
c.
d.
Jumlah
Peringkat Kelas ke..........................Dari....................................Siswa
Kegiatan Ekstrakurikuler dan kepribadian Nilai
Kegiatan 1.
Ekstrakurikuler 2.
3.
Kepribadian 1. Kelakuan
2. Kerajinan
3. Kerapian
Ketidakhadiran 1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali :
Dikeluarkan di :
Tanggal :
Mengetahui :
Orang Tua/Wali, Guru Kelas

( ) ( )