FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : Tanggal Pengkajian :

Nomor RM : 05 16 88 RS/Ruangan :
Diagnosa Medis : Hemoroid
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Ny.N
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : 27 April 1979 (43 thn)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Suku Kaili/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SMA
9. Jenis pekerjaan : IRT
10. Pendapatan per bulan :-
11. Alamat :Desa Walatana
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial : Ny. R
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan Pasien : Anak Pasien
7. Alamat : Desa Walatana
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Benjolan dilubang anus
2. Riwayat Keluhan Utama : Keluarnya benjolan pada lubang
anus sejak tadi pagi. Benjolan keluar masuk selama 2-3 bulan merasa
nyeri benjolan disertai dengan darah kadang-kadang batuk. sehingga
pasien dibawah ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan.
 3. Keluhan Saat Pengkajian : Pasien mengatakan badan terasa
lemah, kepala terasa pusing dan sulit tidur pada malam hari sering
terbangun dan merasa kurang puas tidur, pasien nampak lelah, pasien
tampak gelisah dan kebingungan saat diwawancara.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Pasien mengatakan memang mimiliki riwayat tekanan darah tinggi
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat
sebelumnya
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi : Tidak pernah
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan? Tidak pernah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? Tidak pernah
6. Riwayat Alergi
Alergi terhadap apa : Tidak ada alergi
Sejak kapan : tidak pernah
Reaksi : tidak ada
Tindakan : tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan : Tidak ada
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 4 orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : tidak ada
keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, factor
resiko lingkungan tidak ada Karena lingkungan sekitar rumah bersih.
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No. Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang

1. Pola makan Pola makan tidak Pola makan teratur

teratur

Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari

Jumlah Dihabiskan Dihabiskan

Menu favorit Sayur kangkung -

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dalam Malam = + 8 jam Malam = + 5 jam

sehari Siang = + 1 jam Siang = jarang tidur

Ada keluhan? Tidak ada keluhan Pasien mengatakan

sering terbangun pada
malam hari dan
mengalami kesulitan
tidur dan merasa tidak
puas pada saat
terbangun

3. Pola BAK + 6 kali BAK + 4 kali BAK

Warna Warna urin bening Warna urin kuning

Jumlah 1800 cc 1600 cc

Ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

4. Pola BAB 1 kali sehari Belum BAB

Warna Warna kuning -

 Konsistensi padat -

Ada keluhan Benjolan pada lubang Benjolan pada lubang

anus anus

5 Pola seksual Tidak di kaji Tidak di kaji

Ada keluhan? Tidak di kaji Tidak di kaji

6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah olahraga Tidak pernah olahraga

7. Ritual keagamaan Sering sholat 5 waktu Tidak pernah

8. Merokok Tidak merokok Tidak merokok

9. Minum alcohol Tidak minum alcohol Tidak minum alcohol

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) : Pasien
mengatakan tidak ada mengonsumsi obat
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Sedang
2. Penampilan : Rapi
3. Bentuk tubuh/postur : Normal
4. Hygiene personal : Tidak dikaji
5. Ekspresi wajah : Cemas
6. Gaya/cara bicara : Cara bicara lancar
7. Gerakan involunter : Tidak ada
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 156 cm
4. BERAT BADAN : 52 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 143\58mmHg
Nadi : 100 x/menit (regular)
Suhu :36,90C
Pernapasan : 20 x\menit
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Keadaan kepala kotor
 Bentuk kepala : Normochepal
 Jenis rambut : Lurus
 Penyebaran rambut : Merata
 Kebersihan rambut : Kurang bersih
Palpasi :
 Benjolan : Tidak adanya benjolan di kepala
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Luka : Tidak ada luka
7. WAJAH
Inspeksi :
 Bentuk : Simetris
 Warna kulit : Merata, warna sawo matang
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Kekuatan otot wajah baik
Tes sensitivitas kulit wajah : Sensitivitas wajah baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kanan dan kiri
 Bulu mata : Penyebaran merata, warna hitam
  Keadaan palpebral : Tidak ada pembengkakan dan nyeri
tekan pada palpebra
 Keadaan konjungtiva : Konjungtiva anemis
 Warna sclera : Sclera tidak ikterik
 Ukuran pupil : Isokor, kanan = + 3 mm kiri = +
3 mm
 Reaksi pupil : Kanan (+) kiri (+)
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak ada hordeolum
Tes lapang pandang : Pandangan kabur
Tes otot/reaksi dekat : Penglihatan kabur
Tes buta warna : tidak di kaji
Tes ketajaman penglihatan : tidak di kaji
9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : Telinga normal pendengaran baik
 Membran timpani : Tidak di kaji
 Serumen : Tidak ada serumen
 Pengeluaran cairan : Tidak ada cairan keluar
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan pada tulang
mastuid
Tes pendengaran : Tidak dikaji
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi :
 Keadaan bibir : Lembab
 Warna bibir : Pucat
  Warna mukosa mulut : Merah muda
 Kebersihan lidah : Kotor
 Warna lidah : Putih
 Kebersihan gigi : Kotor
 Kondisi gigi : Tidak lengakap
 Keadaan tonsil : Keadaan tonsil baik tidak ada
pembesaran dan kemerahan
 Caries : Tidak ada caries
 Karang gigi : Ada karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada sariawan
 Gingivitis : Tidak ada gingivitis
 Memakai gigi palsu : Tidak memakai gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunkan aksesoris
 Gangguan bicara : Tidak ada gangguan bicara
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Manis(baik), Pahit(baik), Asam
(baik), Asin(baik)
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Keadanan sptumnasi normal, tidak
ada deviasi
 Kebersihan mukosa : Keadaan mukosa bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak menggunakan implant
 Sinusitis : Tidak ada
nyeri tekan pada sinus frontal,sinus
etmoidal dan sinus maxilaris
Tes penghidung : Penciuman berfungsi dengan baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Letak trachea berada di
bawah laring, posisi leher
Nomal tidak ada deviasi
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak nampak adanya
distensi vena jugolaris
 Struma : Struma berada di tengah
tidak ada deviasi
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks : Tidak dikaji
Auskultasi :
 Arteri carotis : Teraba
Palpasi :
 Masa : Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe
 Nyeri : Tidak ada nyeri
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : warna kulit Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : Pergerakan dada simetris
kiri dan kanan
 Upaya napas : Menggunakan otot bantu
pernapasan
 Pola napas : Irreguler menggunakan
bantuan
  Jenis pernapasan : Diagfragma
 Empisema subkutis : Tidak ada empisema
Palpasi :
 Massa : Tidak ada massa
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Vocal fremitus : Tidak dikaji
 Fraktur costae : Tidak ada
Perkusi :
 Suara paru-paru : Sonor pada semua lapang
paru
Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Bronkovesikuler
 Bunyi tambahan : Ronchi Kanan (+)
Kiri (+)
b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak menggunakan benda
asing
Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : tidak terlihat

Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : Teraba pada ICS 5 mid
clavikula kiri
Perkusi :
 Batas jantung : ATAS = ICS II
parasternal sinistra
BAWAH = ICS V
midclavikularis sinistra
 KANAN = ICS IV
parasternal dextra
KIRI = ICS IV
parasternal sinistra
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
c. Payudara
Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola : Tidak dikaji
Palpasi :
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Benjolan : Tidak ada benjolan

d. Punggung (bagian belakang)

Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Normal
 Menggunakan implant : Tidak menggunakan implant
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri
 Fraktur vertebra : CERVICAL (7)= tidak
ada fraktur
THORAX (12) = tidak
ada fraktur
LUMBAL (5) = tidak
ada fraktur
SACRAL (5) = tidak
ada fraktur
COXIGIS (4) = tidak
ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Datar
 Kulit : Turgor kulit normal
 Umbilicus : Normal kedalam
 Menggunakan benda asing : Tidak menggunakan benda
asing
 Stoma (kolostomi) : Tidak ada stoma
 Ascites : Tidak ada ascites
 Luka : Tidak ada luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Tidak nampak
 Bising usus : Bising usus normal 7x/
menit
 Peristaltic usus : Peristaltic usus normal
Palpasi :
 Hepar : Teraba pada abdomen
kuadran kanan atas
 Lien : Tidak teraba
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Nyeri lepas : Tidak ada nyeri lepas
 Massa : Tidak ada massa

Perkusi :
 Bunyi : Pekak pada hepar
15. REPRODUKSI
a. Wanita
Pola menstruasi : Menopouse
Menarche, kapan : Pada usia 15 thn
 Menopause, kapan : Pada usia 45 thn
Status Reproduksi :-
16. RECTUM/ANUS
Inpeksi :
 Hygiene : Kurang bersih
 Luka : Adanya benjolan
 Pendarahan : Ada
 Hemoroid : Ada grade 2
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani : Adanya benjolan
 Nyeri : Nyero
 Benjolan : Ada
 Massa : Ada
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kanan dan kiri
 Jumlah jari : Lengkap 10 jari kanan dan
kiri
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Baik
 Capillary Refill Time (CRT): < 2 detik
 Luka, lokasi : Tidak ada
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri
 Tonus otot : Baik
 Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki
Perkusi :
  Refleks biceps : Tidak dikaji
 Refleks triceps : Tidak dikaji

b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kanan dan kiri
 Jumlah jari : Lengkap 10 jari kanan dan
kiri
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Baik
 Luka, lokasi : Tidak ada
 Oedema : Tidak ada
Palpasi :
 Hernia femoralis : Tidak ada hernia
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak pitus oedema
 Kekuatan otot : Baik
Ka Ki
5 5
Perkusi :
 Refleks patella : Tidak dikaji
 Refleks patologis : Tidak ada refleks patologis
18. KULIT
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Baik
 Kelembaban : Kulit lembab
 Rash : Tidak ada rash
 Lesi : Tidak ada lesi
 Benjolan : Tidak ada benjolan
 Massa : Tidak ada massa
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
a. RBC : 4.37 106/mm3
b. HGB : 14.2 g/dL
c. PLT : 262 103/mm3
d. PCT : 0.216 %
e. WBC : 10.9 103/mm3
IX. PENATALAKSANAAN
a. IVFD RL 20 tpm
b. Paracetamol 1 gr/8jam/IV drips
 KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori

DS :
Respirasi DO:

DS :
Sirkulasi DO :
Nutrisi dan Cairan DS:
Fisiologis DO :
DS :
Eliminasi DO :

Aktivitas Dan DS : Pasien mengatakan badan terasa

Istirahat lemah
- kepala terasa pusing
- Sulit tidur pada malam hari sering
terbangun
- Merasa kurang puas tidur
DO: Pasien nampak lelah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien nampak kebingungan saat
diwawancara
DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:

Nyeri dan DS : Pasien mengatakan nyerianus

Kenyamanan - Pasien mengatakan badan terasa
Psikologis lemah, kepala terasa pusing.
DO: Pasien nampak lelah
- Pasien tampak gelisah
 - Pasien nampak kebingungan saat
diwawancara
- Adanya benjolan pada anus
DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku Penyuluhan dan DS:
DO: Pasien nampak kebingungan saat
pembelajaran
diwawancara
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:
 ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : Pasien mengatakan nyeri Gangguan rasa nyaman terjadi Gangguan Rasa nyaman
pada anus karena terjadi vasokontriksi
sehingga afterload meningkat
- Pasien mengatakan
yang mengakibatkan suplai
badan terasa lemah, darah ke jaringan menurun
kepala terasa pusing. sehingga metabolisme sel juga
menurun yang menyebabkan
DO: Pasien nampak lelah
terhambatnya darah mengalir ke
- Pasien tampak gelisah
daerah perifer/lutut yang
- Adanya benjolan pada
mengakibatkan nyeri pada kedua
anus
lutut

DS: Pasien mengatakan badan Terjadinya hambtatan dalam Gangguan Pola tidur
terasa lemah lingkungan membuat gangguan
- kepala terasa pusing kualitas dan kuantitas waktu
- Sulit tidur pada malam tidur akibat faktor eksternal
hari sering terbangun mengalami gangguan sehingga
- Merasa kurang puas mengakibatkan gangguan pada
tidur pola tidur.
DO: Pasien nampak lelah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien nampak
kebingungan saat
diwawancara

DIAGNOSA PRIORITAS
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktkan
dengan mengeluh tidak nyaman, mengeluh sulit tidur, dan mengeluh lelah,
kepala pusing.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan

dibuktikan dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh sering terjaga.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.

1. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Manajemen energy
berhubungan dengan gejala keperawatan selama 2x24 jam Observasi: Observasi
penyakit dibuktkan dengan maka status kenyamanan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Agar dapat mengetahui fungsi tubuh
mengeluh tidak nyaman, meningkat dengan kriteri hasil durasi, frekuensi, kualitas, intensitas mana yang mengalami kelelahan
mengeluh sulit tidur, dan 1. Keluhan tidak nyaman nyeri 2. Untuk mengetahui kelelahan fisik
mengeluh lelah, kepala menurun 2. Identifikasi skala nyeri terhadap beban kerja
pusing. 2. Keluhan sulit tidur 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 3. Tidur yang cukup sangat penting
menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dalam menjaga kesehatan tubuh
3. Pola tidur membaik dan memperingan nyeri 4. Untuk mengetahui faktor dan lokasi
4. Keluhan lelah menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan yang menyebabkan ketidaknyamanan
keyakinan tentang nyeri Terapeutik
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada 5. Lingkungan yang nyaman diciptakan
kualitas hidup dapat memberikan efek relaksasi
7. Monitor efek samping penggunaan terhadap pasien
analgetik 6. Untuk menjahukan perhatian atau
Terapeutik: pengalihan terhadap sesuatu yang
8. Berikan teknik nonfarmakologi sedang dihadapi agar tetap terkontrol
untuk mengurangi rasa nyeri 7. Untuk mengurangi aktivitas yang
9. Kontrol lingkungan yang dikerjakan
 memperberat rasa nyeri 8. Untuk membuat pengalihan terhadap
10. Fasilitasi istirahat dan tidur aktifitas yang diajarkan
11. Pertimbangkan jenis dan sumber Edukasi
nyeri dalam pemilihan strategi 9. Membantu proses terapi dan
meredakan nyeri mencegah komplikasi lanjutan
Edukasi 10. Dapat memperlancar aliran darah,
12.Jelaskan penyebab, periode, dan memperkuat otot jantung dan
pemicu nyeri meningkatkan kapasitas jantung
13.Jelaskan strategi meredakan nyeri 11. Untuk mendapatkan pertolongan
14.Ajarkan teknik nonfarmakologis dalam menghadapi masalah
untuk mengurangi rasa nyeri 12. Agar dapat mengurangi kelelahan
Kolaborasi yang dirasakan
15.Kolaborasi pemberian analgetik, jika Kolaborasi
perlu 13. Membantu mendukung fungsi
kekebalan tubuh yang optimal
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur Dukungan tidur
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi Observasi
hambatan lingkungan maka, pola tidur membaik 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur 1. Untuk mengetahui pola aktivitas dan
dibuktikan dengan Kriteria hasil: 2. Identifikasi factor pengganggu tidur tidur
mengeluh sulit tidur, 1. Keluhan sulit tidur (fisik dan atau psikologis) 2. Untuk mengetahui faktor pengganggu
mengeluh sering terjaga. menurun 3. Identifikasi makanan dan minuman tidur
2. Keluhan sering terjaga yang mengganggu tidur (mis. kopi, 3. Untuk menghindari pemberian
menurun the, alcohol, makan mendekati waktu makanan dan minuman yg
3. Keluhan tidak puas tidur, minum banyak air seblum tidur) menghambat pola tidur
tidur menurun 4. Identifikasi obat tidur yang
 dikonsumsi 4. Untuk melihat efek samping obat
Teraupetik Teraupetik
5. Modifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan, kebisingan, suhu, 5. Untuk memberikan rasa nyaman
matras dan tempat tidur) 6. Untuk menhindari makin lamanya
6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu waktu tidur malam
7. Fasilitasi menghilangkan stress 7. Memberikan tingkat relaksasi sebelum
sebelum tidur tidur
8. Tetapkan jadwal tidur rutin 8. Untuk mempertahankan pola tidur
9. Lakukan prosedur untuk yang baik
meningkatkan kenyamanan (mis. 9. Memberikan dan meningkatkan rasa
pijat, pengaturan posisi, terapi nyaman
akupresur) 10. Untuk mencegah terjadinya gangguan
10.Sesuaikan jadwal pemberian obat dan pola tidur yang makin dalam parah
tindakan untuk menunjang siklus tidur Edukasi
terjaga 11. Membantu memberikan rasa ingin
Edukasi meningkatkan pola jam tidur
11. Jelaskan pentingnya tidur cukup 12. Untuk mencegah rasa tidak ingin tidur
selama sakit 13. Untuk meningkatkan pola tidur yang
12. Anjurkan menepati kebiasaan waktu nyaman
tidur 14. Memberikan edukasi dan menghindari
13. Anjurkan menghindari faktor gangguan pola tidur
makanan/minuman yang mengganggu Untuk memberikan rasa nyaman
tidur stelah relaksasi
14. Anjurkan penggunaan obat tidur yang
 tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM
15. Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis. psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift bekerja)
16. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau
cara non farmakologi lainnya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Jam
1. MengIdentifikasi
lokasi,karakteristik, durasi
1 frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
Respon: Pasien mengatakan nyeri
pada anus seperti ditusuk-tusuk
dengan durasi 25 menit sekali
Jam
2. MengIdentifikasi faktor yang
memperberat dan memperringan
nyeri
Respon: Pasien mengatakan nyeri
pada anus semakin berat ketika
pasien duduk
Jam
3. Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri relaksasi nafas dalam
Respon: Pasien melakukan teknik
dengan cara menairik nafas dalam
melalui hidung kemudian
dihembuskan melalui mulut
Jam
4. Memfasilitasi istrahat dan tidur
Respon: Membuat jadwal tidur
yang rutin yaitu malam tidur jam
21.00 sampai 06.00
Jam
5. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Respon: Pasien dan keluarga
mengerti dan memahami
penjelasan yang diberikan
 Jam
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri relaksasi nafas dalam
Respon: Pasien dan keluarga
mengerti dan akan melakukan
teknik secara rutin
Jam
1. MengIdentifikasi pola aktivitas
2 dan tidur
Respon: Pasien mengatakan pada
malam hari sering terbangun dan
kesulitan tidur
Jam
2. MengIdentifikasi factor
pengganggu tidur (fisik dan atau
psikologis)
Respon: Pasien mengatakan nyeri
pada lubang anus
Jam
3. MengFasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
Respon: Memberikan teknik
relaksasi nafas dalam pada pasien
Jam
4. MengAjarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis. psikologis, gaya
hidup, sering berubah shift
bekerja)
Respon: Pasien mengatakan nyeri
pada lutut membuat pasien
kesulitan tidur dan sering
terbangun pada malam hari.
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

S: Pasien mengatakan nyeri

lubang anus
1 - Pasien mengatakan merasa
pusing
- Pasien mengatakan badan
terasa lemah
O: - TTV:
TD : 140/80 mmHg
S : 36,3℃
N : 78x/menit
R : 20x/menit
- Pasien tampak meringis
A: Masalah Gangguan rasa
nyaman belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi
lokasi,karakteristik,
durasi frekuensi,
kualitas,intensitas
nyeri
2. Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperringan
nyeri
3. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
mis.(kompres hangat
4. Fasilitasi istrahat dan
tidur
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 S: Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengatakan sedikit
pusing
O: TD : 150/80 mmHg
2 S : 36,3℃
N : 79x/menit
R : 20x/menit
- Pasien tampak gelisah
- Pola tidur siang dan malam 3-
6 jam
A : Gangguan pola tidur belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
2. Modifikasi lingkungan
(mis. pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras dan tempat
tidur)
3. Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
4. Anjurkan menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu tidur
5. Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur (mis. psikologis,
gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Jam
1. Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik, durasi
1 frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
Respon: Pasien mengatakan nyeri
lubang anus berkurang dengan skala
nyeri 6
Jam
2. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperringan
nyeri
Respon: Pasien mengatakan nyeri
muncul ketika pasien meluruskan
kakinya
Jam
3. Memberikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
relaksasi nafas dalam
Respon: Pasien melaakukan teknik
relaskasi dengan baik sesuai ajaran
Jam
4. Memfasilitasi istrahat dan tidur
Respon: Pasien tidur malam jam
21.00 dan bangun pagi jam 05.00
Jam
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
relaksasi nafas dalam
Respon: Pasien melakukan ajaran
relaksasi nafas dalam yang diajarkan
Jam
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan
2 tidur
 Respon: Pasien mengatakan pada
malam hari tidur nyenyak dan tidak
terbangun lagi
Jam
2. Memodifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras dan tempat tidur)
Respon: Pada malam hari lampu
diruangan pasien dimatikan
Jam
3. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
Respon: Sebelum pasien tidur
diberikan teknik relaksasi nafas
dalam terlebih dahulu pada lutut
Jam
4. Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Respon: Menganjurkan pasien
untuk mengurangi mengkonsumsi
makanan yang mengandung kacang-
kacangan
Jam
5. Mengajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis. psikologis, gaya
hidup, sering berubah shift bekerja)
Respon: Mengajarkan untuk tidak
terlalu melakukan aktifitas yang
berlebih untuk menghindari
timbulnya nyeri pada lutut.
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

S: Pasien mengatakan nyeri lubang

anus sedikit berkurang
1 - Pasien mengatakan tidak
merasa pusing lagi
- Pasien mengatakan badan
terasa lemah
O: - TTV:
TD : 130/80 mmHg
S : 36,5℃
N : 82x/menit
R : 20x/menit
A: Masalah Gangguan rasa nyaman
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan perawat
ruangan
S: Pasien mengatakan tidak
mengalami kesulitan tidur malam
lagi
2 - Pasien mengatakan sedikit
pusing
O: TTV : TD : 130/80 mmHg
S : 36,5℃
N : 82x/menit
R : 20x/menit
- Pasien tenang
- Keadaan baik
- Pola tidur siang dan malam 7-8
jam
A : Gangguan pola tidur teratasi
P : Intervensi dihentikan