FORM A.

SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : Pharmacy Departement
JUDUL INIDIKATOR AREA : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
BULAN : Januari
TAHUN : 2022
AREA MONITORING : Rawat Jalan
SUMBER DATA : Rekapan Resep Rawat Jalan
JUMLAH SAMPEL : Sesuai Hasil Survey

Tanggal Tabulasi jumlah indikator Numerator (sesuai Tabulasi jumlah Indikator Denumerator
dengan formula) (sesuai dengan formula)
1 0 0
2 0 0
3 15 16
4 14 15
5 15 16
6 15 16
7 13 14
8 13 14
9 0 0
10 14 15
11 15 16
12 15 16
13 13 14
14 13 14
15 14 15
16 0 0
17 15 16
18 14 15
19 14 15
20 14 15
21 13 14
22 14 15
23 0 0
24 14 15
25 14 15
26 13 14
27 14 15
28 13 14
29 15 16
30 0 0
31 15 16
Jumlah 351 376
  Mojokerto, 01 Februari 2022
Verifikator Indikator Mutu Utama / Indikator Mutu Unit Penanggung jawab manager Section Manager
– Penanggung Jawab Unit/Chief

(................................................................) (Melawati O.M.Farm.Klin.,Apt.)

FORM A, SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA KOMITE MUTU
 FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manager/section Manager – Penanggung Jawab Unit Terkait/Chief)
ke Komite Mutu

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KMRS

NAMA UNIT : Pharmacy Department
INDIKATOR SASARAN MUTU : Kepatuhan Formularium Nasional
AREA : Management
N NUMERATOR : Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional
DENUMERATOR : Jumlah R/ yang diobservasi
FORMULA : Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional x 100 %
Jumlah R/ yang diobservasi
TARGET : ≥80%
HASIL INDIKATOR UNIT : 93,35%
KESIMPULAN :
ANALISA :

TARGET TERCAPAI : 100 %

REKOMENDASI
-
TINDAK LANJUT
-

Mojokerto, 01 Februari 2022

Penanggung Jawab Verifikator Tim Mutu
(Ketua/sekretaris)

(Melawati O.M.Farm.Klin, Apt) (..........................)