IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG FLORES TIMUR

Sekretariat : RSUD Dr. Hendrikus Fernandez

Jln. Jend. Sudirman. Kel.Sarotari. Kec. Larantuka.
Kab. Flores Timur. Prop. Nusa Tenggara Timur
Telp/Fax (0383)21836 . Email: idiflotim@yahoo.com

FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IDI

IJIN PRAKTEK BARU/PERPANJANGAN/PPDS

Kepada Yth.
Sejawat Ketua / Pengurus IDI cabang Flores Timur,
Dengan ini, saya :
Nama : Bonifasius Lamury
TTL : Waiwadan, 28 November 1989
No. STR : 3411100121235402
NPA IDI :
Alamat Rumah : Pasar Waiwadan, Toko Family Karya, 007/002, Waiwadan, Adonara
Barat
Alamat KTP : 007/002, Waiwadan, Adonara Barat, Flores Timur
No Telp/HP : 082144584053

 Mengajukan permohonan untuk memperoleh :

Surat Rekomendasi IDI untuk Surat Ijin Praktek Baru karena saya akan melakukan pelayanan
kesehatan di :
1. Nama fasilitas kesehatan : UPTD Puskesmas Baniona
Alamat (SIP.1) : Klukeng Nuking, Wotan Ulumado, Flores Timur, NTT
2. Nama fasilitas kesehatan : Rumah Dinas Dokter UPTD Puskesmas Baniona
Alamat (SIP.2) : Klukeng Nuking, Wotan Ulumado, Flores Timur, NTT
3. Nama fasilitas kesehatan : Praktik Pribadi, Toko Family Karya
Alamat (SIP.3) : Toko Family Karya, Pasar Waiwadan 007/002, Waiwadan Adonara
Barat, Flores Timur, NTT

 Mengajukan permohonan untuk memperoleh :

Surat Rekomendasi IDI untuk PPDS / PPDS BK pada
Jurusan : ...................................................................................................
Universitas : ...................................................................................................
Di : ...................................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlmpir semua persayaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

.........................., .........................................
Pemohon

(dr. Bonifasius Lamury)

NPA IDI :

IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG FLORES TIMUR

Sekretariat : RSUD Dr. Hendrikus Fernandez
Persyaratan Permohonan Rekomendasi :

1. Mengisi formulir permohonan rekomendasi

2. Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
3. Foto copy KTA ( Kartu Tanda Anggota ) 1 lembar
4. Foto copy KTP 1 lembar
5. Sudah melunasi Administrasi Pembayaran rekomendasi Rp.25.000,00 / rekomendasi
6. Pelunasan Iuran Anggota minimal sampai dengan bulan pengurusan rekomendasi.
Pembayaran via Bendahara IDI Cabang Flores Timur.
7. Berkas dapat dikirimkan / diserahkan ke sekretariat IDI cabang Flores Timur