Nama : Tn.

Harun

Usia : 56 tahun

Ruangan : Garuda bawah

DPJP Bedah: dr. Andry Hamdani, Sp.B

Keluhan utama : luka pada telapak kaki sebelah kanan

Anamnesis Terpimpin:

Seorang Laki-laki berusia 56 tahun datang dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan akibat
tertusuk paku kurang lebih satu bulan, kemudian ke puskesmas untuk berobat dan diberikan vaksin
anti tetanus, setelah dari puskesmas luka pasien sempat kering lukanya dan sembuh, kemudian 2
Minggu berikutnya pasien ketempat air tergenang atau banjir selama 3 hari berturut-turut di dekat
rumah pasien, kemudian malam nya pasien merasa tebal di telapak kaki kanan dana setelah itu
membengkak dan keluar nanah. Pasien sempat kompres dengan air hangat dengan minum obat
amoxcilin, dan sempat turun bengkaknya, pasien juga merasakan nyeri di daerah luka. Pasien Selama
sakit kaki rutin mengkonsumsi yg manis", pasien baru menyadari ternyata mengalami sakit gula
setelah di ugd. Demam (-), batuk (-), sesak (-), lemas(-), mual (-), Mutah (-) . BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat DM baru diketahui saat masuk di rumah sakit.

Riwayat penyakit :

-Riwayat HT (+)

-Riwayat DM (+)

-Riwayat Keluarga : -

-Riwayat Konsumsi obat-obatan:

Pasien menggunakan obat antibiotik amoxcilin untuk mengobati kakinya.

Mengkonsumsi captopril 12,5 mg dan amlodipin 5 mg.

GCS : E4V5M6

Kesadaran : Compos Mentis

KU : Sakit sedang
Gizi : Gizi baik

TTV (saat di ruangan)

TD: 176/114 mmHg

N : 77 x/mnt

S : 36,7°C

P : 20 x/menit

SpO2: 98 %

VAS: 3-4

Kepala : Bentuk normocephal

Mata : conjungtiva anemis -/-,sclera ikterik -/-.

Thorax

Inspeksi :Simetris Bilateral

Palpasi : Vokal fremitus kiri=kanan, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis (tidak tampak)

Auskultasi: Bunyi jantung I /II murni reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, distensi abdomen (-), jejas (-) darm steifung (-), darm contour (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan Normal

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas :

Superior: akral hangat +/+, udem -/-

Inferior :akral hangat +/+ udem (+/-)

Status lokalis :

Regio plantar dan dorsum pedis :

Inspeksi : tampak abses di dorsum pedis ,luka pada plantar pedis, pendarahan aktif (-), pus (-), udem
(+), kemerahan (+).

Palpasi : nyeri tekan (+).

Hasil pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan darah (14-03-2022)

WBC : 7.4 x 10^3 uL

RBC : 4.90 x 10^6 uL

HGB : 14.3 g/dL

HCT : 41.3 %

MCV : 84.3 fL

MCH : 29.2 pg

MCHC : 34.6 g/dL

PLT : 277 uL

MPV : 7.4 fL

PDW : 16.8 fL %

LYM% : 36.9%

GR % : 61.4%

LYM# : 2.7 x10^3 uL

GR# : 61.4 x10^3 uL

GDS: 315 mg/dL⬆️

Pemeriksaan SARS-Cov 19 Antigen (14-03-2022)

Kesan : Negatif

Diagnosa UGD :

- Abses pedis Dextra

Terapi UGD :

-IVFD RL 20 TPM

- Asam mefenamat 3X1

- Metformin 500 mg 3X1

Terapi bedah :

Belum ada advice dari dokter

Usul :

- Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV

- salep dekobal 2X1 pagi dan sore

Terimakasih sebelumnya dokter, mohon arahan dan bimbingannya dokter🙏