FORMAT LAPORAN

PENDAMPINGAN BAGI CALON PENGANTIN (CATIN)

KAB/KOTA : EMPAT LAWANG

KECAMATAN : PUSKESMAS PENDOPO BARAT
DESA :

CALON PENGANTIN

NAMA PRIA :
Umur :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Riwayat Penyakit : Ada/Tidak Ada *……………………………………………………………………
Merokok : Ya / Tidak
Alamat :
No.Hp :

NAMA WANITA :
Umur :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Lingkar Lengan Atas (LILA) :
HB :
Riwayat Penyakit : Ada/Tidak Ada *……………………………………………………………………
Alamat :
No.Hp :

Keterangan Lainnya :

…………………. ………………………………..
Mengetahui
Kades ............................. Tim Pendamping Keluarga
1. ...................................... (Bidan) ………………

2. ...................................... (Kader PKK) ……………...

(...................................)
3. ...................................... (Kader KB) ………………

* Coret yg tidak perlu

 FORMAT LAPORAN
PENDAMPINGAN BAGI IBU HAMIL

KAB/KOTA : EMPAT LAWANG

KECAMATAN : PUSKESMAS PENDOPO BARAT
DESA :

DATA DASAR

NAMA ISTRI :
Umur :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Riwayat Penyakit : Ada/Tidak Ada * ……………………………………………………………………
Alamat :
No.Hp :

NAMA SUAMI :
Umur :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Riwayat Penyakit : Ada/Tidak Ada * ……………………………………………………………………
Alamat :
No.Hp :

DATA KHUSUS BUMIL

Hamil Anak Ke :
BPJS : Ada/Tidak Ada *
Kontrol Bulanan : Ya/Tidak* ………………………………………………………………
HPHT :
Pemeriksaaan Lain :

Riwayat Persalinan
Umur Kehamilan (Minggu) :
Gravida (Jumlah Total Kehamilan Ibu) :
Partus (Jumlah Persalinan) :
Abortus (Jumlah Keguguran) :

KBPP
Alat Kontrasepsi yg di pakai :

Keterangan Lainnya :

Mengetahui ……………. ………………………………

Kades ............................. Tim Pendamping Keluarga
1. ...........................(Bidan) ………………

2. ...........................(Kader PKK) ……………....

(...................................)
3. ...........................(Kader KB) ………………

* Coret yg tidak perlu

 FORMAT LAPORAN
PENDAMPINGAN BAGI IBU YANG MEMPUNYAI ANAK DI BAWAH DUA TAHUN

KAB/KOTA : EMPAT LAWANG

KECAMATAN : PUSKESMAS PENDOPO BARAT
DESA :

DATA DASAR

NAMA IBU :
Umur :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Riwayat Penyakit : Ada/Tidak Ada * ……………………………………………………………………
Alamat :
No.Hp :

NAMA AYAH :
Umur :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Riwayat Penyakit : Ada/Tidak Ada * ……………………………………………………………………
Alamat :
No.Hp :

DATA KHUSUS ANAK

NAMA ANAK :
Tanggal Lahir
Umur :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Riwayat Penyakit :
BPJS : Ada/Tidak Ada *
Anak ke :
Pemeriksaaan Lain :

Keterangan Lainnya :

…………………. ………………………………..
Mengetahui
Kades ............................. Tim Pendamping Keluarga
1. ..............................................(Bidan) ………………

2. ..............................................(Kader PKK) ……………

(...................................)
3. ..............................................(Kader KB) ………………

* Coret yg tidak perlu