Singkil, 4 November 2021

Nomor : Istimewa Kepada Yth

Perihal : Permohonan Surat izin Praktek (SIP) Kepala DPMPTSP
Kabupaten Aceh Singkil
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : drg. Fakhrurrazi
Alamat Rumah : Jl. A. Sayuti Dusun Kurnia Pulo Sarok Singkil
Tempat Tanggal Lahir : Sawang, 6 Juni 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 13.1.2.100.1.18.197136
Anggota PDGI Cabang : Aceh Singkil

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik
(SIP), untuk tempat praktik yang ke 1 (Satu) dengan alamat Jl. A. Sayuti Dusun Kurnia
Pulo Sarok Singkil.

Berikut saya turut lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermatrai
2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Ijazah Dokter Gigi
5. Fotocopy STR
6. Fotocopy NPWP
7. Rekomendasi dai Organisasi Profesi
8. Pasphoto 3x4 cm 3 lembar
9. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami Ucapkan Terima Kasih

Hormat Saya
Pemohon

Drg. Fakhrurrazi
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : drg. Fakhrurrazi
Alamat Rumah : Jl. A. Sayuti Dusun Kurnia Pulo Sarok Singkil
Tempat Tanggal Lahir : Sawang, 6 Juni 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 13.1.2.100.1.18.197136
Anggota PDGI Cabang : Aceh Singkil

Dengan ini menyatakan memiliki Tempat Praktik Dokter Gigi :

Nama Praktek : Praktek Drg. Fakhrurrazi

Alamat : Jln. A Sayuti Dusun Kurnia Pulo Sarok Singkil, Kec.
Singkil. Kab. Aceh Singkil, Provinsi Aceh, Indonesia,
Kode Pos 24785
No HP : 085277479990

Merupakan tempat praktik mandiri yang Saya miliki.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Singkil, November 2021

Pembuat Pernyataan,

Drg. Fakhrurrazi