FORMAT PENILAIAN PERASAT PERAWATAN PERINEUM

BAGIAN KEPERAWATAN PSIK UNTAN

No Aspek Penilaian Score

0 1 2
A Persiapan
1. Persiapan alat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuannya pada klien
3. Melakukan cuci tangan
B Pelaksanaan
4. Tarik tirai atau tutup pintu
5. Tinggikan tempat tidur untuk kenyamanan posisi bekerja
6. Bantu klien posisi dorsal recumbent
7. Pasang perlak
8. Pasang selimut mandi dengan satu sudut diantara kaki klien
9. Posisikan klien lithotomic
10. Pakai sarung tangan. Lipat ujung bawah selimut mandi diantara
kaki klien kea rah abdomen

11. Bersihkan dan keringkan paha atas klien

12. Bersihkan labia mayora. Tangan yang tidak dominan tarik labia ke
atas. Dengan tangan dominan bersihkan dengan hati-hati lipatan
kulit. Sapu dari perineum kea rah anus. Ulangi dengan pada sisi
yang berlawanan
13. Renggangkan labia dengan tangan tidak dominan. Tangan yang
lain membersihkan dari area pubis ke arah anus dengan satu kali
usapan. Gunakan kapas yang berbeda. area yang dibersihkan
sekitar labia minora, klitoris dan orifisium vagina
14. Jika klien dengan pispot tuangkan air hangat di area perineum dan
keringkan
15. Bantu klien pada posisi miring
16. Bersihkan area anal dari kotoran dan feses bila ada. Bersihkan dari
arah vagina ke anus dengan satu sapuan. Ulangi dengan kapas
yang berbeda sampai bersih
17. Keringkan dengan handuk. Pasang kassa betadin dan duk bila ibu
post partum
18. Lepas sarung tangan dan taruh di cairan DTT
19. Bantu klien pada posisi yang nyaman dan tutupi dengan selimut
klien
20. Angkat selimut mandi dan semua linen yang kotor. Letakkan di
tempat kotor
21. Cuci tangan
22. Membereskan alat
C EVALUASI
23. Mengobservasi respon klien selama tindakan
24. Mengobservasi bonding ibu, bayi dan keluarga
D DOKUMENTASI
 25. Mencatat semua tindakan dan respon klien selama tindakan
26. Mencatat dengan jelas,mudah dibaca, ditandatangani, disertai
nama jelas
27. Tulisan salah tidak di hapus tapi dicoret kemudian di paraf
28. Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta
JUMLAH

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali

Bandung ...............................
1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Peserta ujian :

NILAI BATAS LULUS ≥ 80 NILAI =

JUMLAH NILAI YANG DI DAPAT
X 100%
JUMLAH ASPEK YANG DIILAI