FR.APL.

01- PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
:
Nama lengkap
:
No. KTP/NIK/Paspor
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin Laki-laki / Wanita *)
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Rekayasa Perangkat Lunak FORM APL 01 2019 1
Klaster : Pemrogramana Berorentasi Objek
 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
.
Skema Sertifikasi KKNI Level II
Skema Sertifikasi Judul : Pada Kompetensi Keahlian Rekayasa Perangkat Lunak
(KKNI/Okupasi/Klaster Klaster : Pemrograman Berorentasi Objek
)
Nomor : FR.SKEMA/LSP/SMKN1/TIK.RPL/03
Tujuan Asesmen :  Serfikasi  Serfikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

prinsip-prinsip keselamatan dan kesehatan

1. LOG.0001.00201 SKKNI N0. 240 Tahun 2004
kerjadi lingkungankerja
2. LOG.0002.G01.01 Menerapkan Sistem Mutu SKKNI N0. 240 Tahun 2004
Mengidentifikasi aspek kode etik dan HAKI
3. TIK.OP01.002.01 SKKNI N0. 240 Tahun 2004
dibidang TIK
4. J.620100.010.01 Mengimplementasikan User Interface SKKNI N0. 282 Tahun 2016
menerapkan Perintah Eksekusi
5. J.620100.010.01 Bahasa,Pemrograman Berbasis SKKNI N0. 282 Tahun 2016
Teks,Grafik,dan Multimedia
Melakukan Pengaturan Software Tools
6. J.620100.012.01 SKKNI N0. 282 Tahun 2016
Pemrograman
Mengimplementasikan Pemrograman
7. J.620100.018.02 SKKNI N0. 282 Tahun 2016
Berorientasi Objek
8. J.62Q100.020.02 Menggunakan SQL SKKNI N0. 282 Tahun 2016
9. J.620100.023.02 Membuat Dokumen Kode Program SKKNI N0. 282 Tahun 2016
10. J.620100.030.02 Menerapkan Pemrograman Multimedia SKKNI N0. 282 Tahun 2016
11. J.620100.033.02 Melaksanakan Pengujian Unit Program SKKNI N0. 282 Tahun 2016
Melaksanakan KonfigurasI Perangkat Lunak
12. J.620100.042.01 Sesuai Environment ' SKKNI N0. 282 Tahun 2016
Development,Staging.Production)
13. J.620100.Q46.01 Melakukan Logging Aplikasi SKKNI N0. 282 Tahun 2016

Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Rekayasa Perangkat Lunak FORM APL 01 2019 2
Klaster : Pemrogramana Berorentasi Objek
 Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
a. Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada*
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak Ada *
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Fotokopi Sertifikat/Surat Keterangan Praktik Kerja
1.
Industri/Lapangan
2. Fotokopi Nilai Raport
3. Fotokopi Kartu Pelajar
4. Pas Foto 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar

b. Bukti Kompetensi yang Relevan:

Bukti
No. Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, CV dilampirkan*
Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Rekayasa Perangkat Lunak FORM APL 01 2019 3
Klaster : Pemrogramana Berorentasi Objek