Siap Is Not A Good Idea
Siap Is Not A Good Idea
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Laman : www.ppmb.unair.ac.id Email: info@ppmb.unair.ac.id
SURAT PERNYATAAN
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp. :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sehat jasmani dan rohani. Apabila dikemudian
hari saya terbukti tidak sehat secara jasmani maupun rohani maka saya bersedia mengundurkan
diri sebagai calon mahasiswa Universitas Airlangga.
________________, __________________
Materai 10.000
(_________________________________)