FORMULIR CHECKLIST KENDARAAN OPERASIONAL

Driver : No. Plat Mobil :

Tanggal
Merek / Type Kendaraan
Kondisi Kendaraan
KM Awal
Indikator BBM awal
: Tahun / Warna :
: No. Mesin :
: No. Rangka :
: KM Akhir :
: Indikator BBM akhir :

E F E F
Mg-I Mg-III Mg-I Mg-III
ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)
No.
PERLENGKAPAN KETERANGAN No. FUNGSI KETERANGAN

1 OLI - OLI : 25 SPION DALAM

□ OLI MESIN 26 TUTUP BENSIN
□ OLI REM 27 KARET BUMPER
2 KOPLING 28 LAMPU - LAMPU :
3 AIR RADIATOR □ LAMPU DASBOARD
4 AIR AKI □ LAMPU PLAFON
5 KARBURATOR □ LAMPU BACA
6 STNK □ LAMPU JAUH
7 KIR □ LAMPU DEKAT
8 IZIN TRAYEK □ LAMPU KECIL
9 BUKU SERVICE □ LAMPU MUNDUR
10 DOP RODA KECIL □ LAMPU REM
11 BAN SEREP □ LAMPU SEIN
12 KONDISI BAN DEPAN POWER WINDOW
13 KONDISI BAN BELAKANG MANUAL
14 KUNCI RODA 29 CENTRAL LOCK
15 TALI KIPAS / FAN BELT 30 RADIO TAPE
16 DONGKRAK 31 SPEAKER
17 STANG DONGKRAK 32 LIGHTER
18 KANEBO 33 AC / WATER
19 WIPER 34 REMOTE
20 KLAKSON 35 LAMPU ROTARY
21 KARTU SERVICE OLI 36 OBAT P3K
22 LIST STICKER 37 KEBERSIHAN / CUCI
23 SAFETY BELT 38
24 SPION LUAR 39

Dicheck Oleh, Diterima Oleh, Diketahui Oleh,

……………………………………………. ………………………………………………. …………………………………………….

Tgl:……………………………………… Tgl:………………………………………… Tgl:………………………………………