FORMULIR CHECKLIST KENDARAAN OPERASIONAL

PT. LINTAS TENGGARA SEJAHTERA

Driver : Tahun / Warna :

Tanggal : Merek / Type Kendaraan :
No. Plat Mobil : Kondisi Kendaraan :
KM Awal : KM Akhir :
Indikator BBM awal : Indikator BBM akhir :

E F E F
BULAN
Minggu Mg-I Mg-II Mg-III Mg-IV
HARI Senin Jumat Senin Jumat Senin Jumat Senin Jumat

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

ADA (A)/TIDAK ADA(T)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)

BAIK(B)/RUSAK(R)
No.
PERLENGKAPAN CATATAN KETERANGAN

KONDISI
1 OLI MESIN Ganti setiap 10.000 KM atau 6 Bulan Normal
Ganti setiap 5.000 KM atau 3 bulan Berat
2 SARINGAN :
□ OLI Ganti setiap 20.000 KM atau 1 tahun Normal
Ganti setiap 10.000 KM atau 6 Bulan Berat
□ UDARA
□ SOLAR
3 BUSI Ganti setiap 100.000 KM
4 KOPLING
5 AIR RADIATOR
6 AIR AKI
7 KARBURATOR
8 STNK
9 KIR
10 IZIN TRAYEK
11 BUKU SERVICE
12 DOP RODA KECIL
13 BAN SEREP

14 TEKANAN ANGIN BAN

15 KUNCI RODA
16 TALI KIPAS / FAN BELT

17 DONGKRAK & STANG

DONGKRAK
18 OBAT P3K
19 KANEBO
20 WIPER
21 KLAKSON
22 KARTU SERVICE OLI
23 LIST STICKER
24 SAFETY BELT
25 KACA SPION
□ DALAM
□ LUAR
26 LAMPU - LAMPU :
□ LAMPU DASBOARD
□ LAMPU PLAFON
□ LAMPU JAUH
□ LAMPU DEKAT
□ LAMPU KECIL
□ LAMPU MUNDUR
□ LAMPU REM
□ LAMPU SEIN
27 KEBERSIHAN / CUCI

HRD/LTS/FCL/V/2022

Dicheck Oleh, Diterima Oleh, Diketahui Oleh,

……………………………………………. ……………………………………………….
Tgl:……………………………………… Tgl:………………………………………… …………………………………………….
Tgl:………………………………………