Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Dedeh Muhtiarah, SST.Keb


NIP : 19690108 198803 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja

Dengan ini menyatakan bahwa :

No NAMA NIP Jenis Nakes

1 Rini Suminar, S.Kep.Ners 19780105 201101 2 001 Perawat

Adalah benar petugas yang melaksanakan pelayanan covid-19 sejak tanggal 01


Oktober – 30 Oktober 2021 di UPT Puskesmas Tunjung Teja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tunjung Teja, 30 Oktober 2021


Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja

Hj.Dedeh Muhtiarah,SST.Keb
NIP : 19690108 198803 2 003
SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Dedeh Muhtiarah, SST.Keb


NIP : 19690108 198803 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja

Dengan ini menyatakan bahwa :

No NAMA NIP Jenis Nakes

1 R.A. Khudriyatun 814.1.18.9.019 Analis


Soleha,Amd.Ak

Adalah benar petugas yang melaksanakan pelayanan covid-19 sejak tanggal 01


November – 30 November 2021 di UPT Puskesmas Tunjung Teja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tunjung Teja, 30 November 2021


Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja

Hj.Dedeh Muhtiarah,SST.Keb
NIP : 19690108 198803 2 003

Anda mungkin juga menyukai