SURAT PERNYATAAN BERCERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

PIHAK 1 (kesatu) Sebagai SUAMI :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

PIHAK II (kedua) sebagai ISTRI :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Pihak kesatu mengajukan Perceraian, karena sudah tidak ada kerukunan dalam
berumah tangga. Maka dengan demikian, Pihak kesatu mengajukan Talaq 1 (satu) kepada
pihak kedua, demi untuk menjagakemaslahatan bagi kedua belah pihak.

Demikian pernyataan Talaq ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
manapun. Pernyataan ini kiranya dapat diketahui dan di maklumi oleh yang berkepentingan.

Tanggerang,………………2022

Pihak I Pihak II

(………………………) (………………………)

Saksi – Saksi
1…………………(………………)

2…………………(………………)