Diagnosis eeKeEwauetle cue alate! re ene eR amit lls) ee ee) ea tom es celal mole ca Ly deem) Serato te som torte Eutel gs) Po Ear)| Diagnosis Fisis | pada Anak — .. PENULIS : Abdul Latief Alan 8. Tumbeleka Corry S. Matondang Imral Chair Julfina Bisanto M. Hardjono Abdoerrachman M. Sutan Assin Rulina Suradi Sri Sudaryati Nasar Sudigdo Sastroasmoro Taslim S. Soetomenggolo Titi S. Sularyo 6 SAGUNG SETODiagnosis Fisis pada Anak Oleh: Prof. Dr. Corry §. Matondang Prof DR, Dr. Iskandar Wahidiyat Prof, DR. Dr. Sudigds Sastroasmoro ©2000 CV Sagung Seto PO.BOX 4661 / Jakarta 10001 ‘Yelp. (021) 8577251 Email : admsagung@sagung.ce.id AnggotaTKAPL Hak cipta dilindungi Undang-endang Dilarang menguntip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau selucuh isi bukitanpa izin tertulis dari penerbit ISBN : 978-602-271-002-8 Jumlah halarnan 218 Ukuran buku 15,5 x24 em Cetakan pertama tahun 2000 Cetakan kedua tahun 2003 Cetakan ketiga tahun 2007 Cetakan keempat tahun 2009 Cetakan kelima tahun 2013 Sanksi Petanggaran Pasal 72 Undanig-Undang Nomor 19 Tahun 2002 tentang Hak Cinta, Barangsiapa dengen sengaja dan tanpa hok melakukan perbustan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat {3) atau Pasal 49 ayat {1} dan ayat {2} dipidana dengan pidana penjera paling singkat 1 (sett) bulan diin/atau denda paling sedisit Rp1,000.000,00 {satu jute rupieh), atau pidana penjats paling femma 7 {tejuh} tahun danfatauslerda paling banyak Rp5,000,000,000,00 ima miliar rupioh). Rarangsiapa dengan sengeja menyiarkén, menwamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu copiogn atsu barang basil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaitnaria dimaksud pada ayat {i} dipidena deagan givans penjara paling lama 5 {lima) tahun dan/atas denda paling benyek R9500,000,000,00 (ima ratusjotarapiaht. “* | Buku khusiKATA PENGANTAR Buku Diagnosis Fisis pada Anak yang diterbitkan oleh Bagian mu Kesehatan Anak FKUI-RSCM 10 tahun yang lalu mendapat sambutan hangat dari pembaca, khususnya para pengajar dan mahasiswa fakultas kedokleran baik negeri maupun swasla. Lebih dari itu, buku tersebut juga dapat dimanfaatkan oleh para peserta Program Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan Anak di seluruh tanah air, Edisi pertama buku tersebut telah lama terjual habis, sementara buku yang sefenis tidak tersedia, Akibatnya makin terasa kelangkaan buku petunjuk praktis tentang dasar anamnesis dan diagnosis ‘fisis pada anak, yang sangat diperlukan sebagai penuntun praktek mahasiswa kedokteran di tingkat Untuk memenubi:kebutuhan tersebut telah dilakukan upaya untuk mencetak ulang buku tersebut, namun pelaksanaannya selalu tertunda. Edisi kedua buku ini dapat terbit berkat kerja sama dengan PT Sagung Seto, Dibandingkan dehgan edisi pertama, edisi kali ini telah mengalami perbaikan dan revisi seporlunya. Kami mengucapkan terima kasih untuk para sejawat yang telah memberikan masukan guna revisi tersebut, Semoga buku ini bermanfaat bagi para mahasiswa dan peminat lainnya. CSM Iw 8sDAFTAR ISI | | i | Kata Pengantar iti Daftar Isi v Bab. — Ananinesis 1 Bab 2. Pemeriksaan fisis 18 Bab 3. Kulit, rambut, dan kelenjar getah bening 36 Bab4. Kepala dan Ieher 48 Bab5,. Dada 67 Bab 6..° Abdomen. 95 Bab 7. Anggota gerak dan tulang belakang 120 Bab 8. Pemeriksaan neutologis 128 Bab 9 — Pemeriksaan fisis neonatus 146 Bab 10. Pubertas (Akil-balik) : 159 Bab 11. Pemeriksaan penunjang 166 Bab 12. Diaghosis banding, diagnosis kerja, dan diapnosis akhir 171 Bab 14. Beberapa prosedur pediatrik 183 Apeniiks . 200 Penjterus 219 é Bab 13, Beberapa cara pengukuran 173 '_ Bab I. Anamnesis Pengertian anamnesis Anammesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut sebagai au:toananeesis, atau dilakukan terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, alau sumber lain, disebut sebagai qloananmesis, Termesuk di dalam aloananinesis adalah semua keterangan dari dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua ketcrangan yang diperolch selain dari pasiennya sendiri. Oleh karena bayi dan sebagian besar anak belum dapat memberikan kelerangan, maka dalam bidang keschatan anak aloanamnesis menduduki tempat yang jauh lebih penting daripada autoanamnesis. Peran anamnesis dalam diagnosis Pada seorang-pasien, terutama pasienanak, sebagian terbesar data yang diperlukant untuk menegakkan diagnosis (diperkirakan tidak kurang dari 80%) diperoleh dati anaranesis..Bahkan dalam bebérapa keadaan tertentu, anamnesis merupakan cara yang tercepat dan satu-satunya kunci menuju diagnosis, baik. pada kasus-kasus dengan latar belakang faktor biomedis, ‘psikososial, ataupun: keduanya. Sebagai contoh, seorang anak yang dibawa ibunya dengan keluhan atama demam, dan ibu mengatakan bahwa anaknya beberapa saat yang laln mengalami kejang, maka diagnosis kejang demam ditegakkan semata-mata berdasarkan anamnesis, oleh karena pada saat diperiksa anak sudah tidak dalam keadaan kejang. Hal yang serupa juge terjadi pada anak dengan diare, kesulitan makan, sulit belajar, dan masih banyak lagi. : Berdasarkan anammnesis seririg, dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan terdapatnya faktorfaklor yang mungkin menjadi latar belakang penyakit, yang semuanya berguna dalam menentukan sikap untuk-penatalaksanaan selanjutnya. Jelaslah, balwa anamnesis merupakan bagian yang sangat penting dan sangat menentukan dalam pemeriksaan klinis. Dengan ananmesis akan didapatkan data subyeKtif; pihak pasien (orangtua, pengantar, atau pasiennya ‘sendiri) diberikan kesempatan untuk mengingat kembali dan.menceriterakan secara rinci masalah2 Alnamnesis * \ Kesehatan yang scdang dihadapi oleh anak, termasuk keluhan utama dan keluhan fambahan, tandactanda yang timbul, riwayat terjadinya keluhan dan tanda, samipai saat anak tezsebut dibawa berobat. Hambatan langsung yang dijumpai pada pembuatan anamnesis pasien anak jalah pada umumnya anammesis terhadap anak berupa aloanamnesis, dan bukan autoanarinesis. Dalam hubungan ini pemeriksa harus waspada akan kemungkinan terjadinya bins, oleh Karena data tentang keadaan pasien yang didapat mungkin berdasarkanasumsi atau persepsi orangtua atau pengantar. Keadaan ini sering berkaitan dengan pengetahuan, adat, tradisi, kepercayaan, kebiasaan, dae faktor budaya lainnya. Anamnesis sebagai sarana pendekatan holistik dalam pembinaan tumbuh-kembang anak Re Suatu anamnesis yang terarah dapat memperniudah penegakan diagnosis sesuai dengan keluhan yang dikemukakan oleh anak atau orangtua, Akan fetapi dalam menghadapi pasien dengan keluhan tertentu, seorang dokter tidak boleh ‘hanya memperhatikan keluhan yang dikemukakan pasien saja. Tugas utara dokter bukan mengobati penyakit, melainkan mengobati pasien; ia harus mélakukan penelitian tethadap pasien secara menyeluruh, selaiit hal-hal yang berkaitan dengan keluhan pasien atau orangtuanya. Sejalan dengan hal. teisebut, maka anamnesis yang lengkap harus dilakukan pada serua pasien, termasuk terhadap riwayat kehamilan ibu, tiwayat kelahiran pasien, makanan, imunisasi, pertumbuhan dan perkembangannya, serta riwayat keluarga dan corak reproduksi, dart sebagainya: Dengan demikian, maka seorang pasien yang datang dengan keluhan yang mengarah ke demam berdarah, bila ia temyata belum lengkap diimunisasi, atau mengalami masalah kesulitan bélajar, dan Jain-lain-dapat diketahui untuk kemudian ditangani secara adekuat. Dengan perkataan lain, dokter harus memperhatikan seluruh aspek tumbuh-kembang anak, dan meneripatkan anamnesis (serta pemeriksaan fisis dan semua pemeriksaan lain) sebagai sarana untuk membina tumbuh-kembang anak secara menyeliruh, Teknik anamnesis Dalam melakukan ananwesis,“perietikea harus berupaya agar lercipta suasaha yang kondusif agar orang{ua, pengantar, atau pasiennya dapat mengemukakan Keadaan pasien dengan spontan, wajat, namun tidak berkepanjangan. Pada saat- saat yang tepat pemeriksa perl mengajukan peitanyaan-pertanyaan yang lebih rinct dan spesifik sehingga dapat diperoleh gambazan keadaan pasien yang lebih jelas dan“akurat, Anak-yang sudah. besar (usia sekolah-lanjul). séringkali: dapat niencetiterakan sendiri keadaan‘sakitnya, bahkan seringkali cukup rinci dan jelas sehingga membantu pembuatan ananinesis. Jat yc ent mt ne te entra mem ee Ni ERNIE ene fleet nga an mem etna tes pena: aes! Fe AA ee el ltl lk _ resi i i Anamnesis 3 Sesuai dengan situasi dan kondisi, pemeriksa harus menentukan cara anainnesis agar tercipta suasana yang menunjang dengan tujuan memperoleh hagif anamnesis yang optimal, Misalnya apakah anamnesis dilakukan dengan atau tanpa kehadiran anak, apakah ananmesis dilakukan dengan jbu dan ayah secara terpisah ataukah bersama-samna, dan sebagainya. Biasanya orang, yang, paling berkompeten untuk imemberikan informasi tentang keadaan anak ialah ibu pasien; terutama bagi anak usia balita, Namun pesatnya aras globalisasi yang menyebabkan perubahan struktur sosial ckanomi masyarakat mengubah pola asuh anak, sehingga seringkali hal ini-tidak memungkinkan lagi, Ibu yang sibuk karena bekerja di Ivar rumah, peran pramusiwi alau baby sitter yang makin besar, makin sering kita jumpai dalam masyarakat, khususnya di kota-kota besar. Kadang-kacang dijumpai seorang ibu yang selalu mencruskan pertanyaan pemeriksa kepada pramusiwi atau kepada anaknya sendiri yang berumur 45 fabun; hal ini mencutigakan bahwa sebenamya sang ibu tidak begitu tahu tentang keadaan anaknya. Dalam hal demikian, maka penilaian informasi yang diperoleh haus dilakukan dengan hati-hati, Anamnesis biasanya dilakukan dengai wawancara secara tatap’ muka, dan keberhasilannya untuk sebagian besar bergantung pada kepribadian, pengalaman, dan kebijakan pemeriksa. Pemeriksa’harus bersikap empatik, dan menyesuaikan diti dengan keadaan sosial, budaya, ekonomi, pendidikan, dan memperhatikan kepribadian serta keadaan emosi orang yang diwawancara. Misalnya scorang ibu yang dalam’ keadaan bingung dan sedih karena keadaan anakiya, mungkin akan memberikan informasi yang Kurang akurat. Demikiin pula hambatan yang timbul kareria yang diwawancara’ berpendidikan rendah atau hanya mampu berbahasa daerah, harus pula diperhitungkan. : Anamnnesis merupakan proses yang didasarkan pada hubungan interpersonal; karenanya ia sangat dipengaruhi oleh keadaan intrapersonal, baik pada pihak yang mewawancara maupun pada yang diwawancara. Keadaan ini dapat menunjang, tetapi dapat pula nienjadi penghambal jalaniya proses anamnesis Pengambilan anamnesis adalah unik, Setiap pemeriksa metnpunyai cara dan polanya sendiri, dan tiap pasien menunjukkan gambaran riwayat keadaan sakitnya senditi, tidak ada yang sama, meskipun mungkin serupa, Bahkan dua anak dengan penyakit yang sama pun seringkali mempunyai gambaran riwayat keadaan sakit yang berbeda: Pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa sebaiknya tidak sugestif, dan sedapat mungkin dihindari pertanyaan yang jawabannya hanya "ya" atau "tidak'; berikanlah kesempatan untuk menceriterakan riwayat penyakit pasien sesuai dengan persepsinya. Dalam iclakukan anamnesis pemeriksa hartts memperhatikan keadaan pasien. Pada kasus gawat darurat, misalnya, anamnesis biasanya terbatas pada keluhan utama dan hal-hal yang sangat penting untuk mengatasi keadaan daruratnya, Pada kesempatan berikutaya, yakni bila keadaan pasien sudah stabil, .barutah anamnesis dilengkapi. *4 Anampesis Perla dicatat dari siapa anamnesis diambil, siapa yang merupakan sumber informasi. Demikian pula perlu dicatat derigan jelas dan pasti Siapa yang mengirim pasien, apakah ia datang atas inisiatif keluarga ataa.dikirim oleh dokter, perawet, dokter Puskesmas, rumah sakit lain, dan Jain sebagainya. Hal init harus diketahui Karena pasien kelak harus dikirimkan Kembali kepada pongirim derigan disertai hasil akhir (diagnosis akhit, penatalaksanaan, dan hasil perigobatan: sembuh, sembuh dengan gejala, sisa, pulang paksa, meninggal dan sebagainya). Mungkin pwa selama dalam perawatan diperlikan komunikasi detigan pihak pengirim. Dengan kemajuan komunikasi pada saat ini, hal yang sulit dilakukah pada masa lau menjadi makin mudah dijangkau, Sarana: komnunikasi-cepat seperti telepon, faksimili, bahkan internet perly dimanfaatkan agar dapat diperolely keterangan yang akurat tentarig riwayat penyaktt pasien. : Langkah-langkah dalam pembuatan anamnesis Seperti telah diuraikan, pembuatan anaminesis adalah unik; artinya berbeda antara satu pasion dengan pasien Idinnya. Keadaan timum pasien juga harus diperhatikan dalam anamnesis, Mcskipuri demikian, liap pemeriksa. seyogyanya mempunyai sistomalika cafa peinbuatan anamnesis yang baktt yang digunakan sécara konsisten untuk membuat anammesis yang lengkap. Dengan demikian maka tidak terjadi hal yang penting dalam anamnesis yang. terlewatkan, Salah satu sistematika yang Jazim dilakukan dalam membuat anamnesis adalah sebagai berikut (Lihat.Gambar 1): Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan | lengkap. _Kemudian ‘ditanyakan keluhan utama, yang, dilanjutkan dengan riwayat porjalanan penyakil sekarang, yokni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilakukon anamnesis. Langkah berikutnya adalah menanyakan riwayat penyakit terdahulu, baik yang berkailan langstmg dengan penyakit sekarang maupun yang sama sekali tidak ada kaitannya. Setelab hal-hal yang berkaitan dengan keadaan sekarang ditanyakan, ditcliti riwayat pasion ketika ia dalam katidungan ibu. Selanjutnya tiwayat kelahiran pasion hans dirinci, disusul dengati riwayat makanan, inwunisasi, viwayat tumbuh & kembang, dan riwayat keluarga. Dengan cara tersebut dapat diperoleh gambaran teritang pasien, tidak hanya yatig berkaitan dengan keadaan penyakitnya sekarang, tetapi juga status tumbuh-kembang pagien secara keseluruhan. Setelah anamnesis lengkap, dilakukan pemetiksaan fisis yang, teliti dan bila perlu juga pemeriksaan penunjang yang relevan, Identitas pasien Identitas pasien merupakan bagian'yanig paling penting dalam anamnesis. Identitas ini diperlukan untuk memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang FP dimaksud, dan tidak kelira dengan anak lain. Kesalahan identifikasi pasten:dapat § ” berakibat fatal, baik secara medis, etika, maupun hukum,ara kan ai ten hal Hah pan lyat ma yal ang pliti ran buh ran ng, esis aan itas ang, ‘pat Anamnesig Gambar 1. Contoh sistematika pembuatari anamnesis. (A) adalah saat pembuatan anamiesis, Ariamnesis dimulai dengan keluhan utama (1), dlfanjutkan dengan riwayat perjalanan penyakit (2) secara kronologis dari sejak awal gejala (B). sampai saat anamnesis. Menyusul kemudian riwayat penyakit terdahulu (3), yakni sejak lahir (C) sampal timbulnya gejala. Selanjutnya diungkap riwayat kehamilan ibu (4), dan riwayat kelahiran (6). Anamnosis harus dilongkapi dengan riwayat makanan (6), imunisasi (7), dan tumbuh-kembanig (8) yang sebaiknya disusun secara kronologis. Anamnesis diakhiri dengan rincian keadaan keluarga (9), termasuk corak reproduksi. Nama Identitas dimuai dengan nama pasien, yang harus jelas dan fengkap: nama depan, nama tengah (bila ada), nama keluarga,.dan nama panggilan akvabnya. Umur . Umur pasien sebaiknya didapat dari tanggal lahir, yang dapat ditanyakan ataupun dilihat dari Kartu Menuju Sehat atau kartu pemeriksaan keschatan lainnya. Apabila tanggal [ahir tidak diketahui dengan pasti, maka ia dapat diperkirakan dengan menghubungkannya dengan suatu peristiwa yang amum diketahui, misalnya hari raya (Icdul Fitri, Natal, hari Proklamasi dan sebagaiiiya), Kecuali untuk kepentingan identitas, umur perlu diketahui mengingat periode usia anak (periode neonatus, bayi, prasekolah, balita, sekolah, akil balik) mempunyai kekhasannya sendiri dalam morbiditas dan mortalitas. Usia anak juga diperlukan untuk menginterprestasi apakah data pemeriksaan Klinis anak tersebut normal sesuai dengan umurnya, Jenis kelamin - Jenis kefamin pasien sangat diperlukan, selain untuk identitas juga untuk peiilaian data pemeriksaan Klinis, misalnya nilat-nilai baku, insidens seks, enya penyakit teranghi seks (sx-linke).6 Anamnesis Nama orangtua Nama ayah, ibu, afau wali pasien harus dituliskan dengan jelas agar tidak keliru dengan orang fain, mengingat banyak sekali nama yang sama. Bila ada, titel yang bersangkutan harus disertakan. Bp wees Alamat ‘Tempat tinggal pasien harus dituliskan dengan jelas dan lengkap, dengan nomor rumak, nama jalan, RT, RW, kelurahan dan kecamatannya, serta bila ada nomot- toleponnya. Kejelasan, alamat keluarga,ini amat diperlukan agar sewaktu-waktu dapat dihubungi, misalnya bila pasien menjadi sangat gawat, atau perlu tindakart operasi segeta, atau perlu pembelian obat/alat yang tidak tersedia di rumah sakit, dan Jain sebagainya. Di samping itu sctelah pasien pulang mungkin dipertukan unjungan rumah, misalnya karena pasien tidak datang kontrol (pasien talasemia, pasien dengan penyakit keganasan yang diberikan terapi sitostatika, atau penyakit Kronik lain). Kunjangan runtah juga diperlukan ‘untuk tala laksana kasus yang, mempunyai Jatar belakang, psikesosialekonomi dan’ budaya; misalnya petlakuan salah dan penelantaran anak (child abuse and neglect, battered child syxarome}, deivanx berdarah dengue, atau tuberkulosis. Dacrah tempat tinggal pasien juga mempunyai arti cpidemiologis; pada pasien dengan penyakit demam yang berasal dari daerah endemis fnalaria, kemungkinan terdapatnya malaria tidak boleh difupakan. A 8 RRR oy eee fe Umur, pendidikan, dan pekerjaan orangtua Selain: sebagai tambahan identitas, informasi tentang pendidikan dan pekerjaan orangiua, baik ayah maupun ibu, dapat menggambarkan keakuratan data yang akan diperoleh seérta dapat ditentukan pola pendekatan dalam anamnesis. Tingkat pendidikan orangtua jiiga berperan dalant pendekatan selanjutnya, misalnya dalani ae ee = pemeriksaan penuinjang dan penentuan tata laksana pasien selanjutnya. 4 ¥ Agama dan suku bangsa ba Data tentang agama dan suku bangsa juga memantapkan identitas; di samping itu « perilaku, seseorang tentang Kesehatan dan penyakit seting berhubungan dengan | P agama dan suku bangsa. Kebiasaan, kepercayaan dan tradisi dapat menunjang #9 namun tidak jarang dapat menghambat perilaku hidup sehat. Beberapa penyakit juga. mempunyai predileksi rasial tertentu. # be a Riwayat penyakit ly is Keluhan utama Fe Anamnesis tentang peayakit pasien diawali dengan keluhar ittama, yaitu keluhan fp atau gejala yang menyebabkan’pasien dibawa berobat. Perlu diperhatikan bahwaAnamnesis keluhan utama tidak selate merupakan keluhan yang pertama disampaikan oleh orangtua pasicn; hal ini terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah, yang kurang dapat mengemukakan esenst masalah, Tidak jarang seorang ibu sowaktu ditanya mengapa anaknya dibawa berobat akan menjawab: "Anak saya ini susah muakan-sudah 10 hari"; padahal dalam anamnesis selanjutaya terbukti bahwa anak torsebut mendetita demam tinggi sampai mengigau selama 10 hati, disertai dengan keluhan lain, termasuk kurang nafsu makan. Demikian pula, Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama. Seorang anak yang dibawa berobat dengan keluhan.sudah berumur 20 bulan belum dapat berjaian, mningkin pada anamnesis dani pemeriksaan yang lebih teliti ternyata menderita tumor ginjal. Riwayat perjalanan penyakit Pada riwayat perjalanan penyakit ini disusun cerita yang kronglogis, terinci dan jelas mengenai keadaan keschatan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia dibawa berobat. Bila pasien telah memperoleh pengobatan sebelumnya, hendaklah ditanyakan kapan berobat, kepada’siapa, serta obat apa saja yang telah diberikan dan bagaimana hasil pengobatan. tersebut. Bila orangtua mempunyai salinan atau. catatan’ fesep obat yang diberikan, pemeriksa dapat memperoleh informasi yang cukup lehgkap; bila tidak, dapat ditanyakan nama, jenis, warna atau kemasan obat (kapsul, tablet, sirtsp, puyer), serta dosis obat yang diminum (berapa tablet atau sendok dan berapa kali schari diverikan), Jenis pengobatan lain seperti suntikan, penyinaran, fisioterapi. dan lain-Jain juga perlu ditanyakan. Hendaklah diupayakan memperolch jnformasi yang lengkap tentang waktu, dosis, serta hasil pengobatan, termasuk adanya efek samping dan kemungkinan alergi. Perlu ditanyakan perkémbangan penyakit; kemungkinan terjadinya komplikasi, adanya gejala sisa, bahkan juga kecacatan. Dari tiwayat ini diharapkan dapat * diperoleh gambaran ke arah kemungkinan diagnosis dan diagnosis banding. Untuk itu, pada saat yang tepat, pemeriksa hendakoya menanyakan hal-hal yang relevant, yang lebih spesifik dan mengatah kepada diagnosis dan diagnosis banding. Pada dugaan penyakit menular, misaliya perlu ditanyakan. apakah di sekitar tempat . tinggal anak (anggota keluarga, tetangga dekat, temani sckolah) ada yang mendlerita penyakit yang sama. Pada dugaan penyakit keturuman, misalnya asma, perl untuk ditanyakan apakah saudara sedarah (saudara sekandung, orangtua, atau generasi sebelummmya) ada yang mempunyai stigmata alergi. Vatiast kemungkinan yang perlu ditanyakan tersebut sangat lebar, yang menyebabkan anamnesis pada kasus yang satu berbeda dengan pada kasus yang lain. Porlu pula diketahui keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang, misalnya penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal, atau gejala infeksi tenggorok yang menilahului penyakit jantung, Terdapatnya keluhan atau gejala lambahan, termasuk yang tampaknya tidak ada hubungannya dengan penyakit sekarang, perlu ditanyakan dengan teliti, termasuk jenis keluhan, waktu kelwhan, perkembangannya, dan responsnya terhadap pengobatan yang diberikan.8 Anamnesis Akhimya peru juga diketahui bagaimana persepsi orangtua atau anak send (pada anak yang sudah cukup besar) tentang penyakit dan masalah yang sedang, Fi dihadapi. Di sini banyak berperan faktor pendidikan, emosi, psiko-sosial, budaya, fig Serta ekonomi. : Pada umumnya; hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala: i = Jamanya keluhan berlangsung : ® bagaimaria sifat terjadinya gejala: apakah mendadak, perlahan-lahan, ferus- meneras, berupa bangkitan-bangkitan atau serangan, hilang-timbul, apakahy berhubungan dengan waktu (misalnya terjadi waktu pagi, sote, malam) untuk keluthan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya: menetap, menjalar, menyebar, sifat penyebarannya, berpindah-pindah berat-ringannya keluhan dan perkembangannya: apakah menctap, conderung bertambah berat, cenderung berkurang * terdapatnya hal yang mendahului kelhan apakah keluhan tersebut baru pertama kali dirasakan ataukah sudah pernabi sebelumnya; bila sudah pernah, dirinci apakah intensitas dan karakteristiknya| sama‘atau berbeda, dan interval antara keluhan-keluhan tersebut apakah terdapat saudava sedarah, orang serumah atau sekeliling pasion yang) menderita keluhan yang sama; © upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya Borikut ini diutarakan sccara ringkas beberapa keluhan yang, sering dijumpalf dan hak-hal yang biasanya perlu diketahui lebih lanjut tentang keluhan terscbut. Demam Demam adalah, salah satu keluhan yang paling sering dikemukakan, yang terdapal pada pelbagai penyakit baik infeksi maupun nor-infeksi, Pada tiap keluhan demamy perl ditatya berapa lama demam berlangsung. Demam yang telah berlangsung, hari kemucian menurun mwungkin mengarah ke demam dengue; demam yang telaly __ berlangsung 7 hari atau lebih mengingatkan kita pada demam tifoid, Karakteristikgs demam juga perlu ditanyakan: 5 © apakab timbulnya mendadak, remiten, intermiten, kontiny apakah ferutama terjaeli pada malam hari, atau. bedangsung beberapa hari kemudian menurun lalu naik lagi, dan sebagainya © apakah. pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, mengigagg mencret, muntah, sesak napas, terdapatnya manifestasi perdarahan. P ° BaTuK Keluhan batuk juga seting dikemukakan orangtua pasien. Perlu diketalui berap4 Jama batuk berlangsung, juga apakah batuk sering berulang atau kambub, Sifa batuk juga ditelili, apakah batuk bersifat spasmodik, kering atau produktif/banyal dahak. Divinci pitla sift dahaknya: kekentalan, wanna, bau, sorta adanya: daraly pada dahak, Keluhan lainnya yang menyertai batuk penting diketahui: sesak napnidiri dang laya, alia: erus- akah jalar, rung mah knya yang, mpai f t. lapat mam ing 8 telat, ristik, hari, rapa, Alnamnesis 9 mengi, keringat'malam, sianosis, berat badan-turun, apakah pasien memerlukan perubahan posisi (ortopne), muntah dan sebagainya, ‘Terdapatnya orang di sckitar pasien yang juga menderita batuk mungkin dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis. Kadang anamnesis keluhan batuk sangat khas untuk diagnosis; misalnya batuk pada’ pertusis, bersifat spasmodik, non-produktif, panjang, diselingi whoop pada saat inspirasi, dan seringkali diakhiri dengan muntah, 4 1 MencretT Keluhan Hiencret seririgkali menyertai gangguan’ traktus gastrointestinalis, atow merapakan keluhan penyerta pada penyakit-penyakit lain. Perlu diketaliui, apakah mencrct berlangsung akut atau ‘kronit. Frekuensi defekasi:sehari serta kira-kira banyaknya feses setiap kali buang air besar perl ditanyakan; juga konsistensi tinja, wornaiya’(hitamn seperti ter, hijau, kuning, putih seperti dempul), baunya (busuk, anyi:), sérta apakah tinja disertai lendir dan/atau darah. Konsistensi tinja yang cair dengan wama seperti air’ cucian beras mungkin mengarahkan diagriosis kepada kolera/eltor; tinja lembek yang disertai lendir dan darah, apabila disertai dengan } tenesmus seringkali’ khas untuk amebiasis intestinal, Selain rasa mulas, tenesmus serta kolik, perlu juga ditanyakan keluhan-keluhan lain yang menyertai mencret, misafnya terdapatnya muntah, sesak,napas,-kejang, gangguan kesadaran, kencing terkurang,-lemas, lecet di dubus, dubur keluar dan sebagainya. E FP Keane Frekuensi dan lamanya kejang satigat penting untuk diagnosis serta. tata laksana kejang. Ditanyakan’ kapan kejang terjadi, apakah kejang itu baru pertama kali atau ‘sudah pomah sebelumnya; bila sudah pernah berapa kali dan wakta anak berumur f berapa, Sifat kejang perlu ditanyakan, apakah kejang bersifat klonik, tonik, umum, atau fokal, Ditanya pula fama_serangan, interval antara dua serangan, kesadaran | pada waktu kejang dan pascakejang. Gejala lain yang menyertai diteliti, termasuk demam, muntah, jumpuh, penurunan kesadaran, atau kemunduran kepandaian. Pada neonatus perlu diteliti riwayat kehamilan ibu serta kelahiran bayi. Kejang deimam sangat sering dijumpai pada: bayi dan.anak. Perlu‘dibedakan J epakah kejangdemam tersebiit merupakan kejang demam séderhana, alati epilepsi | ¥ang dibangkitkan scranganniya-oleh demam. Bebciapa patokan berikut ini dapat membedakan kedua keacaan tersebut, sebagian besar di antaranya mengaridalkan pada anamnesis: (1) kejang’terjadi pada umur 6 bulan sampai 4 tahun, (2) kejang harus sudah ‘terjadi dalam 16 jam setclah anak niwlai demam, (3) kejang bersifat unum, meskipun sériigkalt’ diawali oleh kejang fokal, (4) frekuensi kejang tidak tebih dari 4 kali dalam/setahun, (5) lama setiap kali kejang tidak lebih dari 15 menit, Sifat{ (6) tidak terdapat kelainan neurologis sebelum dan setelah kejang, dan (7) KEG ayak| Mormal (dibuat >1 minggu setelah bebas demam), Kejing demam yang memenuhi faraht Kriteria tersebut (modifikasi kriteria Livingstone) dianggap sebagai kejang demam apas, | sederhana; bila tidak, dianggap sebagai epilepsi yang dibangkitkan oleh demam.,1O_-Anamnesis Dalam fata Jaksana kejang demam, kriteria Livingstone tersebut sudah: banyak ditinggalkan. Sekarang, banyak dianut Konsensus 1980; pada bayi dan anak dengan kojang dan demam yang perlu diperhatikan adalah apakah terdapat gangguan perkembangan neurologis, riwayat kejang tanpa demam, epilepsi pada keluarga, kejang fokal, kejang lama (lebih dari'15 meni), kejang pertaima pada usia kurang dari 12 bulan, dan kejang demam multipel. Muntah Pada keluhan smuntah perlu diketahui sejak mur berapa keluhan nruntah mula berlangsung, Hal-hal Jain yang petfu ditelili adalah berapa kali frekuensi muntah, sifat muntah (apakah proyektil atau dengan keluhan nausea lebih dahulu),, berapa banyok jumlah murtahan, jenis muntahan dan. warnanya, apakah muntahaya terjadi setelah anak makan/minum atau apakah muntahnya berhubungan dengan perubahan posisi dari berbaring ke duduk. Keluhan Jain yang sering menyertaiy juga perlu dilanyakan, misalnya perut kembung, konstipasi atau. mencret, demany} ‘batuk spasmodik, dan Jain-lainoya. 1 Epema Ditanyakan kapan edema niulai tampak, apakah dimulai di tempat-tempat tertentt. (kelopak mata, pergelarigan kaki), apakah kemudian menjalar, dan bagaimana penjalarannya serta apakal tergantung waktu (pagi hari saja) atau terjadi sepanjang} hari. Ditanyakan, pula perkembangan edema, apakah progresif lambat atau cepat atau cenderurig menetap. Keluhan Jain yang perlu ditanyakan adalah apakali ada’ batuk-batuk, oliguria, sesak napas, cepat Ielah, berdebar-debar, pucat, pernah saki kuning dan sebagainya. SESAK NAPAS Keluhan sesnk napas seringkali berhubungan dengan penyakit saluran napas dan penyakit kardiovaskular. Ditelili saat keluhan sesak napas timbul, apakah keluhang tersebut sudah berulang-ulang atau baru pertama kali. Ditanyakan dengan berapal bantal anak tidur (sesak yang makin berat bila anak tidur tanpa bantal disebut ortopne). Pasien edema paru dan asma, misalnya, tidak dapat tidur berbaring tanpag bantal, dan ia. akan duduk ‘dengan kedua lengan menyangga tubuh di belakangy disebut posisi tripod, Serangan edema part akut dapat terjadi tengah malam waktu} pasien tiduy; ia akan segera terbangiin, sesak, gelisah, sakit dada dan tidak dapat berbaring. Serangan edema paru akut.merupakan pengalaman yang, menakutkany bagi pasion schingga ia tk akan melupakannya; contohnya pada pasien stenosis mitral reumatik berat. , : Perlu juga ditanyakan apakah perasaan sesak timbul setelah melakukan latihan fisis (Jari atau berjalan agak jauh, naik tangga); bila terdapat hal ini disebut tolerans! Jatihan menurun. Lebih baik ditanyakan setelah berlari atau berjalan berapa meterryak gan stan 12, ang walai lah, rapa nya gan ertai F am, f ent tania fang, pat; ada akit dan hart apa ebut inpa. ang, atu apat kan | sis, t Toettareeemtsserreneeenemn ie Ree ene nga eee han ansi f eter t Anamnesie 14 pasien menjadi sesak. Secara wnum ditanyakan apakah anak tampak Iebih cepat lelah dibandingkan dengan anak-anak sebayanya. Pada bayi menurunnya toleransi latihan dapat dinilai dengan menanyakan apakah bayi copat lefah apabila menetek atau minum susu botol; ditanyakan berapa lama ia kuat mengisap ferus-menerus, dan berapa ml susu botol dapat dihabiskan setiap kali bayi minum, Bayi normal akan menetek terus-menerus sampat kenyang, kemudian tenang atau tertidur. Bayi dengan gagal jantung akan menetek 2-5 menit,, kemudian napasnya nampak cepat, merasa lelah dan istirabat, ficak lama kemudian ia akan minta minum lagi karena memiang belum kenyang. Keluhan lain yang menyertai sesak napas dapat pula mengarahkan ke diagnosis yang benar. Keluhan yang perlu ditanyakan ialah batuk, mengi, perut membesar, pernah sakit-sakit sendi yang berpindah-pindah, demam, sakit dada, sianosis, dan apakah ada tiwayat tersedak, SiANosis Keluhan biru-biru di selaput lendir mulut dan ujung-ujung jari mengarahkan ke penyakit saluran napas atau penyakit jantung bawaan siariotik, Sianosis yang jelas tanpa gejala pernapasan lebih mengarah ke penyakit jantung, sedangkan apabila disertai géjala pernapasan mungkin disebabkan oleh penyakit para dengan /atau penyakit jantung, Perlu ditanyakan bilakah sianosis timbul, dan apakah, berkaitan. dengan aktivitas fisis (setelah minum, menetek, atau lari-lari). Perlu diingatkani bahwa sianosis derajat tingan seringkali tidak disadari oleh orangtua pasien. Pada pasien dengan penyakit jantung bawaan sianotik, sianosis tidak selalu tampak sejak lahir. Hanya gebagian kecil yang sudah tampak biru pada hari-hati pertama, sebagian besar sianosis bara,tampak setelah pasien berumur beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan kacang-kadang setelah pasien berumur lebih dari 1 tahun. Perlu ditanyakan apakah ada penurynan toleransi Jatihan, apakal‘pasien jongkok setelah berjalan beberapa puluh meter (squatting), yang sering terjadi pada pasien tetralogi Fallot. Pasien penyakit jantung bawaan sianotik, khususnya tetvalogi Fallot, juga sering mengalami serangan sianotik (cyanolic spells). Serangan ini biasanya tesjadi pada pagi hari setelah bangun tidur, ataukah setelah melakukan aktivitas fisis. Gejala yang khas adalah pasion menjadi tampak lebih biru daripada biasanya, dengan takipne serta hiperpne, lemah, kadang-kadang disertai kejang, koma, bahkan dapat meninggal. Gejala fain yang perlu ditanya adalah apakah terdapat kelumpuhan, penurunan kesadaran, rasa sakit kepala yang hebat, serta kejang. IkTeRus Orangtua biasanya akan menyebatkan bahwa mata pasien tampak kuning, Tidak jarang keluhan iné didahuluj oleh keluhan air Kemih yang berwarna kuning gelap seperti air teh, yang biasanya timbul 23 hari sebelum warna kuning pada sklera~ keberapa), di’ samping'pemeriksaan fisis serta data laboratorium, teratama kadar Jf 12 Anamnesis mata, Pada neonatus, ikterus sebagian-besar bersifat fisiologis, fianya sebagian kecil yang patologis, Untuk ini perlu diketahui dengan pasti saat timbulnya ikterus (hari bilirubin serum..Pada ‘umumnya ikterus' yang timbul pada hari pertaria adalah ikterus patologis; demikian’pula bila terdapat peninggian kadar bilurubin dirck, atau kadar bilurubin-indirek ‘yang meningkat dengan ‘cepat, atau’ kadamya lebih Jj dari 0 mg/dl. Pada anak yang lebih besar keluhan yang seringkali ményertai ikterus adalah ff demam, sakit perut, mual, muntah, lemah, dan kurang nafsu imakan. Pada-ikterus neonatorum perly ditanyakan apakah terdapat kejang, demam, tidak mau minum] miuntah, dan tinja berwarna dempul. 7 PERDARAHAN Pada keluhan perdarahan perlu ditanyakan.saat timbulnya perdarahan, lokalisasi perdarahan, apakah sudah pernah terjadi sebelumnya, jumlah perdarahan, dan fi apakah ada dnggota’keluarga yang merigalami hal yang'sama. Pada perdarahan fi kuilit, -perlu ditanyakan apakah terdapat trauma di tempat tersebut, Ditanyakan pula apakah’ gusi anak berdarah spontan atau apabila ia menggosok gigi Pada petdarahan dari hidung ditanyakaw apakah anak memasukkan suatu benda ke} : dalam lubang hidungnya. Keluhan lain yang perlu ditanyakan antara Jain ialah apakah terdapat deniam, perut yang membesar, nafsu makan berkurang, serta apakah anak makin pucat. Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit yang pernah diderita anak, sebelumnya perlu diketahui, karena mungkinif ada habungannya dengan penyakit sekarang, atau setidak-tidaknya memberikang informasi, untuk membanta pembuatan diagnosis dan tata Jakeana penyakitnya: sekarang. Misainya pada dugaan penyakit campak,. bila orangttia mengatakan' anaknya pernah sakit campak yang jelas, beberapa bulan yang lalu, maka dugaan; tersebut.agaknya meragukan, Scbaliknya-atiak yang pernah.mengalami alergi obat; textentu, bila sekarang datang dengan tanda-tanda dini alergi setelah.minum obat yang pernah mengakibatkan alergi, besar Kemungkinan anak tersebut sekarang mengalami reaksi alergi terhadap obat-yang sama. Riwayat kehamilan ibu Hal pertama yang perlu ditanyakan adalah keadaan Kesehatan ibu selama hamil] ada atau tidaknya penyakit, serta upaya yang dilakukan untuk mengatasi penyakit! tersebut, Ditinci pula berapa kali jbu melakukan kunjungan antenatal dan kepada siapa kunjungan antenatal ditakukan (dukun, perawat, bidan, dokter umum, dokter:kecil hari adar alah irek, ebih alah rus. un, isasi dan. han kan facla i ke am, mil, ‘kit ada’ kter pose cence nn Ananmesis 13 spesialis}, Apakah ibu tnendapatkan toksoid-tetanus (terutama pada kasus tetanus neonatorum). Obat-obat yang diminum pada usia kehamilan muda (trimester pertama) mungkin dapat menyebabkan cacat bawaan pada bayinya, misalnya obat penenang seperti talidomid dapat menychabkan terjadinya amelia atau fokomelia. Infeksi beberapa jonis virus, misalnya virus rubela, yang terjadi pada’ trimester pertama kehamilan dapat menyebabkan cacat bawaan pada bayi (sindrom rubela). Demikian juga cacat bawaan sexta bayi -berat lahir-rendahi dapat terjadi akibat infeksi “kongenital (termasuk TORCH, toksoplasma, rubela, cyfomegalovirus dan herpes simpleks, maupun HIV). Pada bayi yang lahir kecil untuk ‘masa.kehamilan perlu ditanya apakah ibu merokok, atau minum minuman keras, serta. anamnesis yang cermat tentang makanan ibu selama hamil, Riwayat kelahiran Ikhwal.kelahiran pasien harus ditanyakan dengan teliti, termasuk tanggal dari tempat kelahiran, siapa yang menolong, cata kelahiran (spontan, ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, bedali kaisar), adanya kehamilan ganda, keadaan segera setelah lahit, dan morbiditas pada hari-hari pertama’setelah Jahir. Masa kehariilan juga perlu ditanyakan, apakah cukup bulan, kurang bulan, ataukah Iewat bulan. Bila ada, lebih baik dilihat catatan yang diberikan olch Puskesmaé atau rumah bersalin tempat bayi lahir, yang biasanya memberikan informasi yang diperlukan, termasuk nilai Apgar. Pada persalinan instrumental (termasuk bedah kaisar) ditanyakan |. apakah indikasi tindakan terscbut. Berat dan panjang badan lahir selalu ditanyakan. Dengan data berat badan lahir serta masa gestasi yang diterapkan pada peta Lubchenko (lihat halaman 218), maka dapat diketahui apakah bayi pada’ saat lahir sesuai, kecil atau besar untuk masa kehamilannya’ (sesuai untuk massa kehamilant (SMK), kecil untuk masa Kehamilan (KMK),. atati besar untuk masa kehamilan (BMK). Keadaan ini, terutama pada neonatus dengan berat badan lahir rendah (BBLR), turut menentakan prognosis. Morbiditas yang berhubungan dengan kelahiran dan selama masa neonatis perlu ditanyakan termasuk asfiksia, trauma lahir, infeksi intrapartum, ikterus dan sebagainya yang mungkin berhubungan dengan masalah yang dibadapi sekarang, Riwayat makanan Pada anaminesis tentang riwayat makanan diharapkan dapat diperoleh keterangan tentang makanan yang dikonsumsi oleh anak, baik dalam jangka pendek (beberapa waktu sebelum sakit), maupun jangka panjang (sejak, bayi), Kemudian -dinilai apakah Kualitas.dan kuantitasnya adekuat, yaitu memenuhi angka kecukupan gizi (AKG) yang dianjurkan. . Pada bayi perlu diketahui susu apa yang diberikan: air susu ibu (ASI) ataukah pengganti air susu ibu (PASH, atau keduanya. Apabila diberikan ASI, apakah ASI1 44 -Anamncnis diberikan secara cksklusif (ASI saja’ sampai usia 4 bulan). Baik pada ASI maupun PASI petlu-ditanyakan cata pemberiannya, apakah on demand atau ad libitum, ataukah dengan jadwal tertentu. Untwk PASI petlu ditanyakan jenis dan mereknya, takaran, frekuensi pemberian, dan jumlah setiap kali pemberian untuk tiap umur tertentu, Harus ditanyakan pemberian makanan-tambahan, umur berapa mitlai diberikan, jetis dan jumlalinya,. serta jadwal pemberlannya. Dengan demikian maka dapat diperkirakan kuantitas dan kualitas makanan yang diterima oleh bay! atau anak tersebut selama ini. Pada hakekatnya anamnesis-fentang’ ambilan (istake) makanan ini merupakan analisis makanary secara kasar. ‘Hasil analisis ini berperan terutama pada kasus kelainan gizi dan gangguan tumbuh-kembang, serta harus digabungkan dengan data lain yaitu hasif pemeriksaan fisis, laboratorium, dan antropometris, sehingga akhienya dapat dlisimpulkan status nutrisi pasien secara lebih akurat. Riwayat imunisasi Status imunisasi pasien, baik imunisasi dasar maupun imunisasi ulangan (Gooster) hatus secara ratin ditanyakan, khususnya imunisasi BCG, DPS, Polio, Campak, dan Hepatitis-B. Bila mungkin dilengkapi dengan tanggal saat imunisasi dan tempat imunisasi diberikan. Bebctapa imunisasi lain seperti ipa, MMR (murips; measles, rubella), hepatitis A, dan Tlib (untuk mencegah infeksi Hlaensephilus inflrenza-tipe D) juga ditanyakan. Hal-hal tersebut, di samping diperlukan untuk mengetahui status perlindungan pediatrik yang dipcroleh, mungkin dapat membantu diagnosis pada heberapa Keadaan tertentu (misalnya penyakit polio hampir tidak pemnah terjadi pada anak yang sudah mendapat imunisasi pélio secara benar). i Informasi tentang imunisasi jga dapat dipakai sebagai umpan-balik tentang! perlindungan pediattik yang diberikan (misatnya terdapatnya kasuis difteria pada; | anak yang sudah mencrima imunisas, DPT sesuai dengan yang dianjurkan, atau, anak yang menderila {uberkulosis padahal sudali mendapatkan imunisast BCG)! Jadwal imunisasi dapat dilihat pada halaman 203. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Riwayat pertumbuhan Status pertumbuhan anak terutama pada usia balita dapat ditelaah dari kurva berat} badan terhadap umur dan panjang badan terhadap umur. Data int dapat diperole dari Kartu: Menuju Schat (KMS) atau Kartu pemeriksaan kesehatan lainnya (dart dokter wnum, dokter anak; BKIA). Dari kartu ini dapat diperoleh data berat da panjang badan sebchmnya yang kemadian dipetakan pada peta perlumbuhel (growth chart) berat dan panjang/tinggi badan. . 4 Kurva panjang, /tinggi badan pasion menggambarkan status perfumbuhan yal sebenatnya, Dari pola kurva tersehut dapat dideteksi terdapatnya riwayat penyakiAnamnesis 15 ! sagen ue [ deonik, MEP (matnutrisi energi pratein), penyakit endokrinologis dan lain-lainnya. mt, Fada anak balita, khususnya bayi, kurva berat badan sangat penting diketahui, ya, f, Xecuali untuk mengetahui riwayat pertumbuhan, kurva berat badan penting sekali ur fC darena ia sering menverminkan riwayat kesehatan anak; berat badan anak balita aif! mudah selali turun bila terjadi krisis pada anak baik pada aspek fisis maupun jan’ f aspek psikososial (menderita penyakit, mulai menderita kurang: gizi, deprivasi ayi fF 4.asih sayang, dan sebagainya.) Penilaian kurva berat dan panjang badan hendaklah f disepadankan (match) dengan data riwayat penyakit yang pernah diderita dan ‘Fisvayat makanan pasien. ; Riwayat perkembangan ‘Status perkembangan pasien perlu ditelaah secara rinci untuk mengetahui apakah semua tahapan perkembangan dilalui dengan mulus atau terdapat penyimpangan. Pemisahan dengan ibu dalam waktu yang lama, penempatan anak dalam suatu Panti, atau rawat inap di ramah sakit tanpa kehadiran ibu, perawatan anak dengan fer) F penyakit kronik, dan lain-Jain sering menyebabkan kelainan perkembangan, Pasien fan [Fdengan riwayat astiksia berat, hiperbilirubinemia pada bayi baru Jahir, hipoksia pat £ Szonik pada pasien penyakit jantung bawaan sianotik, penyakit neurofibromatosis les, F von Recklinghausen, sindrom Sturge Weber, sindiom Down, dan masih banyak lagi 2b) P dapat mengalami hambatan perkembangan. tus F Pada anak balita perlu dilanyakan beberapa patokan (milestones) perkembangan di bidang motor kasar, motor halus, sosial-personal, dan bahasa- adaptif, Pada anak F usia sekolah perkembangan secara kasar dapat diketahui dengan menelaah prestast -belajar anak, misalnya anak duduk di kelas'berapa di sekolah. Seorang anak yang terlalu tua untuk kelasnya atau anak yang beberapa kali linggal kelas mengarahkan ila kepada gangguan perkembangan kognitif. | Kecuali prestasi belajar, pada anak usia sekolah lanjut perlu ditanyakan tentang _menars dan telars (pada anak perempuan), serta umur pada saat tambuh rambut E-pubik, Kelainan endokrinologik setingkali bechubtingan dengan. kelainan menars, telars, dan pertumbulian rambut pubik selain kelainan tinggi badan (perawakan a atau perawakan.tinggi). ada adi ang ada tal. Dalam menilai tiwayal perkembangan ini perlu pula ditanya ada atau tidaknya Fistainan tingkah laku dan emosi, misalnya temper tantrum, enuresis, enkopresis, : Mperaktivitas, anoreksia dan sebagainya.. Keadaan-keadaan tersebut, tidak jarang erat F mempunyai latar belakang emosi_murni (misaluya anoreksia nervosa pada anak oleh Fremaja), namun dapat pula berlatar belakang organik (misainya hiperaktivitas pada fart [ anak yang mendesita attention deficit disorders) an h . a } Riwayat keluarga akit Seadaan.sosial-ekonomi-budaya dan Kesehatan keluarga pasien. Banyak penyebab ang, fe ta keludrga ‘pasien perdu diketahui dengan akurat untuk memperoleh gambarait { i | iCara Pendekatan dan Pemeriksaan Berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa, pada pemeriksaan fisis pada’ analiige diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat memperoleh informed keadaan fisis anak secara lengkap dan-akurat. Cara tersebut dimaksudkan ag: anak tidak merasa takul, tidak meuangis, dan tidak menolak untuk diperiksa. Pendekatan dalam pemeriksaan fisis tersebut bergantung kepada umur d keadaan anak. Pada umumnya bayi dan anak kecil akan merasa lefith aman. d berkurang rasa takutnya dengan kehadiran orangtua, terutama ibu. Pada bayi yar masih-kecil, misainya Kuang dari 4 bulan, pendekatan biasanya lebih mudah, o} karena bayi belum dapat, membedakan orang, di sekitarnya; Pada bayi yang tebif besar yang sudah mulai takut kepada orang yang belum dikenalnya, pendekatagg menjadi lebih sulit, Dalam hal ini sebaiknya pemeriksa bersikap informal, sedil santai, Pemeriksaan dapat dimulai pada: waktu bayi masih dalam pangkuau iby Lambat laun ia dipindahkan ke meja petiksa sambil dipegang-pegang daguny: pipinya, atau diajak bicara dengan Kata-kata manis, sedangkan ibunya memegang tungkainya. Pada anak yang, lebih besar,pondekatan dapat mulai-dengan members salam kepadanya, menanyakan namanya, umuraya, sckolanya, kelasnya, dan laigae sebagainya, Dapat pula dipyji penampilannya, misalnya baju, topi, atau gelangnya Pada waktu pemeriksaan dapat diceriterakan, sesuatu yang menyenangkan sesudf dengan umur anak, atau ditanyakan sesuatu agar anak tidak merasa tegang. Pad anak yang sakit berat, lebih-lebih apabila kesadarammya tmenurun, hal-hal terseb tidak porlu difakukani; anak dapat laugsung diperiksa. Cara perneriksdan fisis. pada bayi dan anak pada unmumnya-sama dengan ca pemeriksaan pada orang dowasa, yaitu dithulai dengan inspeksi (periksa lihat) palpasi (periksa aba), perkust (periksa ketuk), auskultasi (periksa dengar). Padgi keadaan tertentu urutan pemeriksaan tidak harus demikian, Pada bayi dan an kecil, setelah inspeksi umum, dianjurkan untuk melakukan auskultasi abdomeg {untuk mendengarkan bising usus) serta auskultasi janting (untuk mendengarkag karakteristik bunyi dan bising jantung). Hal ini disebabkan karena apabila’ anal menangis bising usts dapat meningkat dan bising jantung sulit dinilai. ‘L Demerikeaan fisis 19 |. Pomeriksaan dilakukan dengan menidurkan bayi atau anak pada meja periksa [atau tempat tidur yang -cukup tinggi agar dokter dapat memeriksa tanpa cepat telah. Pemeriksaan -dilakukan di ruangan yang tehang dan dengan cahaya yang Feukup texang; biasanya pemeriksa berada di sebelah kanan pasien yang telentang, Posisi pasien diatur demikian rupa agar supaya ia merasa nyaman, misalnya pasien sis ‘yang mengalami sesak napas lebih nyaman bila ia dalam posisi setengah duduk. j Bayi atau anak kecil dapat Jangsung diperiksa tanpa pakaian, Pasien yang lebih seeet; tesar mungkin merasa malu apabila pakaiannya dibuka sekaligus; olch karena itu }setaiknya pakaian pasien dibuka sebagian demi sebagian, sesuai dengan bagian ftubuh yang: diperiksa. Pada remaja, khususnya peremipuan, perawat sebaiknya fmendampingi dokter selama pemeriksaan. f Sebclun melakukan pemeriksaan, dokter hendaknya mencuci tangan ‘dengan Jair hangat, atau dengan air bidsa kemudian menggosok-gosokkan kedua, telapak 4angan untuk menghangatkan tangan. Demikian pula seusai pemeriksaan tangan dicuci kembali. Pada neonatus dan pasien cengan penyakit infeksi, tangan dokter dicuci dengan sabun atau. cairan antiseptik, anak} rmasi itt 8657 Pemeriksaan dilakukan pada seluruh tubuh, dari ujung rainbut sampai yjung Jaki, namun tidak haras dengan urutan tertentu. Pemeriksaan yang menggunakan lat seperti pemeriksaan tenggorok, mulut, telinga, suhu tubuh, tekanan darah, dan Jkin-lainnya sebaiknya dilakukan paling akhir, olch karena dengan’ melihat atau apemakai alat-alat, anak dapat menjadi takut atau merasa tidak nyaman, sehingga ‘menolak diperiksa lebih Janjut. t dar n dan yang , oleh: lebiti katant edikifInspekst imatnsPetst unya,} Ivspeksi dapat dibagi menjadi inspeksi umuit dan inspeksi Iokal. Pada inspeksi umum ny eenitoa melihat perubahan yang terjadi secara umum, sehingga dapat diperoleh mberifaesan keadaan umum pasien. Pada inspeksi lokal, dilihat perubahan-perubahan Sokal sampai yang sekecil-kecilnya, Untuk bahan pembanding perlu diperhatikan wadaan sisi lainnya. Pedal palpasi sebut jsetelah inspeksi, pemeriksaan dilanjutkan dengan palpasi, yakni pemeriksaan cara dengan meraba, mempergunakan telapak tangan dan memanfaatkan alat peraba hat) J ifang terdapat pada telapak dan jari tangan. Lihat Gambar 2. Dengan palpasi dapat Padafditentukan bentuk, besaz, tepi, permukaan serta konsistensi organ. Ukuran organ anak{ dapat dinyatakan dengan besaran yang sudah dikenal secara umum misalnya bola omenf-pingpong atau telur.ayam, tetapi lebih dianjurkan untuk menyatakannya dalam arkangukuran, nrisalnya.sentimeter. anakj’ Permukaan organ dinyatakan-apakah rata atau berbenjol-benjol; konsistensi Logan dinyatakan dengan lunak, keras, kenyal, kistik atau berffuktuasi, sedangkan joven enineten ire| | 20 Pemerthsaan fisis tepi organ, dinyatakan scbagai tajam atau tempul. Pada palpasi abdomen, untul mengutangi ketegangan dinding abdomen, dilakukau fleksi pada sendi panggi dan.sendi lutut; abdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dengan jari-ja I, dan IV yang merapat. Bila ada bagian yang sakit, perabaan selalu dimtlai dal bagian yang tidak sakit, baru kemudian ke bagian yang sakit. Palpasi dapat pul dilakukan dengan 2 tangan, terutama bila pemeriksa hendak mengetahui adanj cairan atau ballotement (libat bab Abdomen). Gainbar 2, Posisi tangan pada palpasi. ey Perkusi Setelah palpasi, pemeriksaan dilanjutkan dengan perkusi. Tujuan perkusi adal untuk mengetahui perbedaan suara ketuk, schingga dapat ditentukan batas-bat suatu. organ misalnya paru, jantung, dan hati, atau mengetahui batas-batas’ ma: yang abnormal di rongga abdomen, . Perkusi dapat dilakukan dengan cara langsung dengan mengetukkan ujung j TI atau UI langsung ‘pada dacrah yang diperkusi..Cara ini sulit dan memerluk banyak latihan, oleh karenanya jarang dilakukan, kecuali untuk perkust kepal Cara yang lebih lazim dikerjakan ialah perkusi tidak langsung, Pada cara ini jari atau IIT tangan kiri diletakkan lurus pada bagian tubuh yang diperiksa, sedangk jari-jari Jainnya tidak menyentuh tubuh. Jari ini dipakai sebagai landasan unt mengetuk. Ketuklah jari int pada falang bagian distal, proksimal dari kuku, dengPemeuksaan fisis 24 ‘untuijjees 11 atau IIL tangan kanan yang membengkok. Ketukan dilakukan demikian rupa anggugsetiingga engsel pergerakan terletak pada pergelangan tangan, bukaimya pada siku ari-jagpiiltat Gambar 3). jai dag, Secara garis besar Suara perkusi dibagi menjadi 3 macam, yakni sonor (suara t pulfang terdengay pada perkusi paru normal}, pekak (seperti suara yang terdengar const perkusi olot misalnya otot paha atau balw), dan timpani (seperti suara yang fleJengar pada perkusi abdomen bagian lambung). Tentu terdapat suara yang, Peeolapat di antara suara tersebut, misalnya redup (antara sonor dan pekak) dan iipeesonor (antara sonor dan timpani). . Pemeriksaan perkusi dilakukan pada pemeriksaan dada, abdomen, dan kepala. Hirvasi dada bayi dan anak tidak boleh dilakukan terlali keras. Katena -dinding fineras bayi dan anak masih tipis, maka ketukan yang keras dapat raenyebabkan iltasi serta resonansi dacrah lain, schingga daerah redup dan pekak setempat ft terdeteksi. Pada bay| dan anak kecil urutan pemeriksaan tidak harus menurut stardar, misalnya pemériksaan abdomen -didahulukan dari pemeriksaan dada, egantung dari keadaan. Yang perla diingat adalah bahwa semtia bagian tubuh Bluras diperiksa. Gambar 3. A, Perlusi langsung: Ujung jeri diketukkan langsung ke,permukaan tubuh yang diporkusi: B. Perkusi tidak langsung: perhatikan postsi jari fandasan dan jarl Pengetuk, Pada kedua cara ini engsel pergerakan perkusi pada pergelangan tangan,22. Demertksaan fists Auskultasi ‘suskultasi adalah pemeriksaan dengan mempergunakan sfetoskop. Dengan. a «niskultasi dapat didengar suara pernapasan, bunyi dan bising jantung, peristal usus,dan aliran darah dalam pembuluh darah. Stetoskop Dianjurkan untuk menggunakan stetoskop birateral (lihatlah Gambar 4) dengan pil yang pendek (25-30 cm). Dinding pipa tebalnya lebih kuxang 3 mm, dan diamet iumen pipa 3 mm. Terdapat 3 uluran stetoskop yang sestiai untuk neonatus, at (pediatrik), dan dewasa. Umumnya stetoskop pediatrik cukup mentadai unt dipergunakan pada bayi dan anak; stetoskop pediattik ini mempunyai memb: dengan diameter lebih kurang 3-3,5 cm dant bagian ‘mangkuk berdiameter 3 cm. Stetoskop binaural’ meinpunyai bagian yang bermembran {diafragma) ser bagian yang berbentuk mangkok (sungkup) yang dikeliling! karet agar tidak ter dingin. Sisi membran atau diafragma akan menyaring suara Yong berfrekuensi ata permada rendah (low frequency, low pitched), sehingga suara yang terdengar terutane jalah suata bernada tinggi. Sisi mangkuk, sebaliknya, akan menyaring sara youl Derirckuensi tinggi (high frequency, high pitched) sebingga suara yang terutal terdengar ialah yang berfrekuensi rendah bila mangkuk ditekan lembut pada kul Apabifa sisi mangkuk ditekan dengan keras pada kulit, maka mangkuk bersan} dengan kulit berfungsi sebagai membran, sehingga Stara yang terutama terdengii adalah suara yang berfrekuensi tinggi. : Suara yang terdengar pada auskultasi adalah akibat gotatan benda padat, ca ‘ atau gas yang: berfrekuenst antara 15.sampai 20,000/detik. Suara yang berna: eendlah artara lain bising, presistolik, bising mid-diastolik, buny! jantung t 0, sedangkan yang bernada tinggi antata lain bising sistolik dan gesekan perikag (pericarilal friction rut) (selanjutnya Tihatlah seksi Auskultasi Jantung). Cava pendekatan dan pemeriksaan akan anemberi hasil yang baik bila pemicriky melakukannya dengan sabar, tenang dan menyenangi pekerjaan yang dilakukan. ‘ Pemeriksaan Umum Keadaan umum Pemeriksaan fisis hacus sclalu dimulai dengan penifaian keadaan unum Pp yang mencakup: (1) kesan keadaan sakity termasuk fasies dan posisi pasion; Kesadaran; (3) Kesan status gizi, Dengan penilaian keadaan umum ini akan dap] diperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan distres akut yang memerluke pertolongan segera, ataukab pasien dalam Keadaan yang, relatif stabil sehingPomeuikeaan fisig_23 Pertolongan dapat diberikan sotelah dilakukan pemeriksaan fisis yang lengkap. Bila Pasien dalam keadaah dehidtasi berat, maka-harus dilakukan pemeriksaan tanda vital secara cepat, dan segera diberikan Pertolongan awal dengan cairan infus, dan bukan diperiksa secara-rinci, misalnya apakah sigi-geligi pasien dalam keadaan utuh. Demikian pula pasien yang masih berada dalam keadaan status konvulsivus Kesan keadaan sakit Hal pertama yang harus dinilai adalah kesan keaduan sakit, apakah pasion tidak ampak sakit, sakit ringan, sakit sedang, ataukah sakit berat. Kesan keadaan sakit ini sedikit banyak bersitat subyektif. Deskripsi obyektif wmtuk menarik kesimpulan kesan keadaan sakit ini sulit diuraikan; kesan tersebut diambil dengan penilaian penampakan pasien secara keseluruhan. Perlu ditekankan bahwa kesan keadaan sakit tidak selalu identik dengan serius atau tidaknya penyakit yang didorita. Seotang pabien leukemia dalam pengobatan, misalnya, dapat saja tampak schat, bergizi baik serta tampak aktif, padahal ia menderita penyakit yang potensial fatal. Di lain sisi anak dengan infeksi saluran hapas bagian atas aldbat virus yang relatif ringan, dapat tampak 'toksik' atau sakit berat. Berbeda dengan pada orang dewasa, bayi dan anak tidak bisa berpura-pura, kalau ia tampak schat dan gembira berarti tidak terdapat distres akut, sedangkan bila tampak sakit memang terdapat kelainan, baik akut ctau pun kronik.24 Pemeriksaan fisis Perhatikan pula fasies pasien. Fasies adalah istilah yang menunjukkan ekspresi wajah pasion, dan kadang-kadang dapat memberikan informasi tentang Keadaan Klinisnya. Bayi baru lahi dapat terlihat dalam keadaan tidur, bangun terdiam atatt menangis, bayi yang lebih besar dan anak akan memberikan teaksi bila diberikan stimulus, Pasien yang fersenyum, berbicara atau tertawa biasanya dalam keadaan baik, atau hanya menderita sakitringan. Anak-anak yang menangis terus-menerus mungkin dalam keadaan sakit yang lebih serius: Anak yang sedikit bergerak, pasif, dan melamun biasanya dalam keadaan sakit yang cukup beral. Fasies. pasien dengan dehidiasi berat (khususnya kolera) disebut fasies kolerike yang ditandai oleh mata-cekrng dat kering serla-muka yang’ layu. Fasies pasien obstruksi hidung ditandai oleh pernapasan melalui mulut, nmulut yang tampak selalu terbuka, mutha tampak seperti orang bodoh, suara yang sengau dan dapat disertai sternum yang, cokung. Keadaan ini sering, dijumpai. pada atresia koana, atau. anak dengan hipertroft adenoid dan sinusitis kronik. Fasies pasien tetanus adalah khas: wajah: tampak kaku dengan anulut ‘trismus yang disebut risus sardonikes. Pada tetanus neonatorum fasies yang khas ialah mtulut yang meneucu seperti mulut ikan (karper mond), Pasien defisiensi mental scririgkali menunjukkah fasies yang karakteristile: mata timpak kosong, wajah datar dan responsnya tethadap stimulus sering lamnbat. Ekspresi wajah yang Kosong tidak selalu berarti defisiensi mental; pelbagai keadaan seperti bisu-tuli, buta, Kelaisian bicara, penyakit berat, dan pasien dengan masalah psikologis dapat membeiikan ekspresi wajah yang sama. Beberapa sindrom seriig memperlihatkan ckspresi wajah yang, has, misalnya.sindrom Down, sindrom Pierre Robin, dan sebagainya. Posisi pasion serta aktivitasnya perlu dinilai dengan baik; apakah pasien datang berjalan, duduk, tiduran aktif, tiduran pasif, ataukeh ia mengarbil posisi abriormal fettentu. Dari posisj pasien kadang-kadang dapat diduga adanya parcsis, paralisis, atau ada bagian tubuh yang, sakit apabila digerakkan, Pasion sesak napas sering niengambil posisi duduk atau setengah duduk dengan kedua lengan menyangga di belakang, Pasion apendisitis akut seringkali berjalan sambil membongkok dengan memegang perut kanan bawah, dan bila berbaring ia cenderung miring ke Kanan dengan tungkai dalam keadaan fleksi, Pasion efusi pleura alcut atau atefektasis paru yang, luas lebih merasa nyainan berbaring pada sisi yang sakit. Kesadaran Selanjutaya perhatikan kesadaran pasien. Kesadaran baru dapat dintlai bila pasion tidak fidur. Penilaian kesadavan dinyatakan sebagai. wm ketaposnientis: pasien sadar sepenuhnya dan memberi respons yang adekuat terhadap semua stinmilus yang diberikan = apatik: pasion dalam keaclaan sadar, tetapi acu tak acuh terhadap keadaan sekitarnya, ia akan memberi respons yang adekuat bila diberikan stimulus © soinnolen: yakni tingkat kesadaran yang lebih xendaly daipada apatik, pasion fampak mengantuk, selalw ingin tidus; ia tidak responsif terhadap stimulusI I i Dremerikeaan fisis 25 ringan, tetapi masih memberikan respons terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi sopor: pada .keadaan ini pasieri tidak memberikan respons ringan_manpin sedang, tetapi masih memberi sedikit respons terhadap stimulus yang kuat, refleks pupil terhadap cahaya masih positif koma: pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil ferhadap cahaya tidak aca, ini adalah tingkal kesadaian yang paling rendah delirium: keadaan kesadaran yang menurun sorta kacau, biasanya clisertai disorientasi, iritatif, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik hingga sering terjadi halusinasi Dalam praktek kadang-kadang sulit menilai kesadaran menjadi salaly satu dari fingkat kesadaran tersebut di atas, schingga tingkat kesadaran dinyatakan dalam tingkat antara, misalnya apatik-somnolen, somnolen-sopor, atau sopor-koma, Neonatus dan bayi kecil normal belum. dapat memberikan respons terhadap stimulus tertentu, dalam keadaan ini kesadaran disimpulkan dari Kemampian bayi memberi respons terhadap stimulus yang sesuai dengan tingkat perkembangannya. Selain kesadaran, dinifai pula status mental dan perilaku pasien, apakah tampak gembira, tenang, koperatif, ketakutan, agresif, hiperaktif, gaduh-gelisah,’ murung, atau cengeng. Pasien anak yang tidak koperatif febih sering disebabkan oleh rasa ketidaksenangannya terhadap situasi pemeriksaan, Pemeriksa yang sabar, banyak tersenyuim dan pandai membujuk akan menciptakan suasana yang menyenangkan bagi bayi dan anak, daripada pemeriksa yang diam dan selalu tampak serits. Selanjutnya perhatikan pula terdapatnya kelainan-kelainan yang segera tampak, misalnya dispne, napas cuping hidung, retraksi, sianosis, ikterus, edema anasarka dan lain-lainnya. Perincian lebih lanjut, khususnya yang menyangkut pernapasan, diuraikan dalam penilaian tanda vital, Karakteristik tangisan pasien kadang-kadang dapat member! petunjuk umum ke arah diagnosis tertentu. Tangisan yang, kuat dapat disebabkan karena pasien merang merasa sakit, ketakutan, atau memang sekedar mau menangis saja. Apa pun sebabnya, tangisan yang kuat biasanya membeti petunjuk bahwa pasien tidak datam distres berat, dan pasien tidak dalam keadaan lemah. Sebaliknya tangisan yang lemah menunjukkan keadaan pasien yang lemah atau sakit cukup berat. Cengeng, tangisan lemah tanpa sebab yang jelas sering tampak pada malnutrisi borat atau pasien dengan penyakit kronik yang menycbabkan keadaan lubuh yang lemah. Tangisan yang bernada tinggi (high pitched cry) menunjukkan terdapatnya tekanan intrakranial meninggi atau lesi susunan saraf pusat lainnya. Tangis dengan suara serak menunjukkan terdapatnya kelainan pada lating, tetani, atau kretinisme. Status gizi/ nutrisi Penilaian status gizi pasien secara klinis dilakukan terutama dengan inspeksi dan palpasi, Pada inspeksi secara unum dapat dilihat bagaimana proporsi atau postur26 Pewieriksaan fisis tubuhnya, apakah baik, kurus, atau gemik, Juga dinilai apakah_ada kelainan yang menyebabkan proporsi tubuh berubah, seperti hidrosefalus, edema-anasarka, atau akondroplasia. Tulang-bchilang yang menonjol, kulit keriput, abdomen yang membuncit atau justru cekung (skafoid) serta otot yang hipotrofik merupakan sebagian tanda malnutrisi, Hak-hal tersebut dipastikan pada palpast; dengan cara 'cubit tebal' dapat diperiksa tebal jaringan lemak subkutan dan keadaan otot terutama di ekstremitas, apakah eutrofi, atrofi, hipotrofi, atau hipertrofi. Selain itu pérlu dicari tanda defisiensi nuttien fain, misalnya tanda defisisensi vitamin A (xerosis konjurigtiva, bercak Bifol), alau tanda anemia defisiensi besi (pucat tatipa hepatosplenomengali), dan seterusnya. Sebaliknya pada keadaan gizi lebih atau obesitas tampak wajah meinbulat, dagu bersusun, payudara besar, perut buncit, dan jaringan lemak tebal. Penilaian status gizi dilengkapi dengan data antropometrik (lihatlah halaman 32-35) serta hasil pemeriksaan laboratorium. Penilaian status gizi yang berdasarkan anamhesis (riwayat makanan), pemeriksaan fisis, data.antropometris, dan hasil pemeriksaan laboratoriui akan memberikan hasil yang akurat. Tanda vital Setelah keadaan umum, hal kedwa yang dinilai adalah tanda vital, yang meneakup: (1) nadi; (2) tekanan-darah; (3) pernapasan; dan (4) suhu. Nadi Pemetiksaan nadi harus dilakukan pada keempat ekstremitas (lihat uraian cara pemeriksaan nadi halaman 173). Dalam menilai nadi, kesalahan yang seringkali dilakukan adalah pemetiksa hanya menghitung, frekuensi nadi per menit; padahat scharusnya penilaian nadi harus mencakup: (a) frekuensi atau lajt nadi, (6) irama, (0 tsi ata kualitas, serta (d) ekualitas nadi, a, Laju nadi Laju nadi-paling baik dihiting dengan pasien dalam keadaan tidur. Nilai normal nadi pada pelbagai tingkat umur dapat dilihat pada Apendiks, Bila tidak mungkin dilakukan pada anak dalam keadaan tidur, harus diberikan catatan keadaan anak pada waktu nadi diperiksa (bangun tenarg, gelisah, menangis, berontak), Perlu ditckankan bahwa penghitungan nadi harus disertai pula dengan penghitungan laju jantung, untuk menyingkirkan kemungkinan terdapatnya prisus defisit, yaoi denyut jantung yang tidak cukup kuat untuk menimbulkan denyut nadi, sehingga laju jantung lebih tinggi daripada laju nadi. Takikerdia ‘adalah laju denyut jantung yang lebih cepat daripada laju norrnal. Keadaan ini antara lain dapat tetjadi pada keadaan demam, aktivilas fisis, ansietas, tirotoksikosis, miokarditis, gagal jantung, dehidrasi, atau renjatan. Pada demam,| Pemettkeaan fisig 27 Salmonela, Bradikardia sinus jaga dapat terjadi Pada tekanan intrakranial meninggi, sspsis, hipotiroidisme, anoreksia nervosa, alan intoksikasi digitalis. Pada remaja Slahragawan yang terlatih juga dapat didapatkan bradikardia sinus, Blok jantung komplet adalah contoh bradikardia Yang berbahaya; kelainan ini dapat kengenital atau didapat (atisalnya pada miokarditis difterika), b, rama Palam keadaan normal irama nadi adalah teratur Disritntia (asitmia) sinus adalah ketidakteraturan nadi yang paling ering dijumpai, Pada keadaan ini denytt nadi feral lebih cepat pada toaktw inspirast dam lebih leonbat pada waktu ekspirasi. Hal ini sering terdapat pada anak cli atas umur 3 tahun, dan makin jelas pada remaja, ‘etutama bila laju nadi kurang dari 100/menit, Keadaan ini adatah normal, bahkan sriubakan petunjuk adanya cadengan jantung (carding reserve) yang baik. Disritmia Sinus jarang terdapat pada bayi, Adanya disritmia dapat dideteksi dengan Perabaan nadii cian auskultasi jantung, pamun jenis disritmia hanya dapat cipastiken dengan elektrokardiogtafi (EKG), Petbagai jenis eksirasistole dapat menyebobkats hadi yang iregulat; demikian pula fibrilasi atciam hampir selahi disertai dengan irama nadi yang tidak teratur. Dapat pula dijuampai keadaan yang disebut sebagai Ketidakteraturan yang teratue (regitar irregularity) misalnya nadi teraba Sepasang-sepasang (pulsus bigeninus) atau teraba Sebagai kelompok tiga (pulsus trigeimus) Liber Gambar 5. ¢. Kualitas nadi 181 perabaan’ nadi yang normal ‘disebut cukup. Pulsus seler (disebut juga sebagai Water-havinier pulse atau Corrigas's-pulse) adalah nad yang. teraba sangat kuat dan turn dengan cepat, akibat tekanan nadi (perbedaan tokanan sistolile dan diatolil | yang besar. Keadaan tersebut biasanya disertai dengan pulsasi kapiler, yang dapat | Uberikea dengan caza menekan ujung kuka dengan tingan (Quinke's pulze), Bila / didengarkan dengan sietoskop di a. femoralis, ake ferdengar suara seperti letusan } Pistol (pistol shat sign), atau dapat terdengar semacam bising sistolik con diastolik (Durosiez sign), Pulsus soler ini lerdapat pada insufisiensi aorta, duktus arteriosus28 Pemeriksaan fists (b) Gambar 5, Benluk beberepa gelombang dan irama nadi; (a) normal, (b} pulsus seler; (c) pulsus parvus et tardus; (d) pulsus alternans; (e) pulsus bigeminus; (f)-pulsus ltegeminus. persisten; fistula arterlo-vena, ata pada keadaan hiperkinctik seperti tirotoksikosis dan anemia. Isi nadi yang kurang atau [emah terdapat pada ‘kegagalan sirkulasi (renjatan) setta gagal jantung yang bevat. Pulsus parous et tnrdus (nadi dengan amplitude yang. tendah dan tetaba lambat naik) terdapat pada stenosis aorta yang’ berat. Pulsus aiternans ditandai olch denyut nadi yang’ berselang-selang kuat dan lemah; hal iné menunjukkan terdapatnya beban ventrikel kiti yang berat, atau gagal jantung bir, Pulsus paradoksus (disebut pula sebagai pulsus poradoksiks) adalah madi yang, jelas teraba lemah pada saat inspivasi dan teraba normal atau kuat pada ekspirasi; hal tersebut harus dikonfirmasi dengan pengukuran tekanan darah (lihatlah. waian tentang ‘Tekangn Darah). Pulsus paradoksus terdapat pada tamponade jantung akibat efusi porikardium atau perikarditis konstriktiva, Keadaan ini juga dapat terjadi pada gagal jantung yang berat, atau serangan asma yang berat.Demeriksaan fisis 29 d. Ekualitas nadi Dalam keadaan normal isi nadi teraba sama pada keempat ekstremitas. Pada koarktasio aorta, nadi pada ekstremitas atas teraba kuat sedang pada ekstremitas bawah teraba lemah sampai tidak teraba, Pada penyakit ‘Takayasu, yang scringkali mengenai cabang-cabang arkus. aorta, nadi di ekstremitas bawah teraba normal sedangkan nadi di ekstremitas atas teraba lemah atau tidak teraba, Tromboemboli di arteria perifer menyebabkan nadi distal dari emboli menjadi tidak teraba atau teraba kecil. Keadaan-keadaan tersebut disertai- pula dengan perbedaan tekanan darah pada ekstremitas atas dan bawah (lihat uraian tentang Tekanan Darah). Tekanan darah Idealnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ckstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba “ denynt nadi yang normal pada keempat ekstremitas (nadi kedua a. brakialis atau tadialis dan kedua a. femoralis atau dorsalis pedis). Apabila terdapat keraguan pada denyut nadi ke-4 eksiremitas, atau bila terdapat hipertensi pada pengukuran ‘Lekstromitas, maka pengukuran tekanan darah mutlak harus dilakukan pada ket ekstremitas. Apabila pengukuran tekanan darah dilakukan pada satu ekstremilas, yang biaéa dipergunakan ialah lengan atae Kanan, untuk menghindarkan kesalahan akibat terdapainya koarktasio aorta sebelah proksimal dari a. subklavia kirt yang meriyebabkan tekanan darah di lengan kanan tinggi dan di tempat lain rendah, Pada pengukusan tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien pada wakta tekanan darah diukur (duduk, berbaring tenang, tidyr, menangis), karena keadaan pasion dapat mempengaruhi hasil dan. penilaiannya. ‘Teknik pengukuran tekanan darah dapat dibaca pada halaman 174 dan nilai-nilai normal tekanan darah pada pelbagai usia dapat dilihat pada fialamaan 206, ‘Yekanati darah sistolik dan diastolik meninggi pada. pelbagai kelainan ginjal (hipertens! renal) baik kelainan reno-parenkim (glomerulonefritis, pielonefritis, kadang:kadang sindrom nefotik) maupun kelainan reno-vaskular (penyempitan a. renalis), Tekanian darah juga dapat meningkat pada keadaan peninggian fekanan intrakranial, hipecfungsi adrenal, dan intoksikasi vitamin A dan D. ’ Peningkatan tekanan darah sistotik tanpa peningkatan lekanan diastolik (hingga tekanan nadi besar) terdapat pada pasien duktus arteriosus persisten, insufisionsi aorla,-fistula arterio-vena, dan keadaan hiperkinetik seperti ansictas atau anemia. Tekanan darah sistolik yang rendah dengan tekanan diastolik yang normal (hingga tekanan nadi kecil) terdapat, pada stenosis aorta. Tekanan sistolik dan diastolik menuran pada keadaan renjatan oleh karena sebab apa pun. Tekanam’ darah yang tinggi pada ékstremilas superior dengan tekanan yang rendah pada ckstremitas inferior menunjukkan adanya keimungkinan kearkiasio aorta distal dari a. subklavia kiri, atau aortitis desendens/ aortitis abdominalis. Bila Koarktasio terdapat proksimal dari a. subkalvia kiri; maka tekanan darah di Jengan30 Pemeukeaan fisie kanan meninggi sedangkan pada ke 3 ckstremitas lainnya rendah, Pada sebagian Desar pasion periyakit Takayasu (pulseless disense), (ckanan darah pada ekstremitas Superior rendah atau tidak terukur, sedang tekanan darah pada pada ekstremitas inferior normal. Pada beberapa -keadaan terdapat perbedaan yang cukup besar antara tekanan darah sistolik pada saat ingpirast dan saat ekspirasi, yang dalam keadaan normat perbedaan tersebut tidak lebih dari 10 mmtg. Perbedaan tekanan darah sistolik pada saat inspirasi dan saat ekspirasi yang lebih dari 10 mmHg (disebut pulsus paradoksus, atau pulsus paradoksikus) terjadi pada tamponade jantung, gagal jantung, yang berat, atau asma bronkial berat. Pernapasan Tanda vital ketiga yang:perlu dinilai adalah pernapasan pasion; pemeriksaan haruis mencakup (a) lajtt pernapasan, (0) irama atau keteraturan, (c) kedalaman, dan (d) tipe atatt pola. pernapasan, Lihat Gambar 6, Cara menghitung laju pernapasan dapat dilihat pada halaman 177 dan nilai normal laju pernapasan dapat dilihat pada Tabel 8, halaman 205. Dalam keadaan normal, tipe pernapasan bayi ialah abdoutinal atau diafraginalik, Terdapatnya perhapasan torakal pada bayi dan anak kecil menunjukkan adanya kelainan paru, kecuali bila pasien sangat kembung. Makin besar anak, makin jelas komponen torakal pada pernapasan, dan pada umur 7-8 tahun komponen torakal menjadi predominan (torakoabdominal), Pada bayi baru Iahir, terutamia prematur, kadang-kadang terdapat pemapasan tipe Cheyne-Stokes yang ditandai oleh pernapasén yang cepat dan dalam, diikuti oleh: petiode pernapasan yang lanibat dan dangkal, serta akhirnya periode apne beberapa saat. Pola ini biasanya hilang setelah bayt berumur beberapa minggu Pernapasan Cheyne-Stokes yang patologis terdapat pada pelbagai penyakit yang menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Tipe pernapasan Kussmaul adalah tipe petnapasan yang ccpat dan dalam; keadaau ini ditemukan pada asidosis metabolik séperti dehidiasi, hipoksia, atau keracunan salisilat. Tipe pernapasan Biot ditandai dengan irama yang sama sckali tidak teratur, dan biasanya merupakan petunjuk ferdapatnya penyakit susunan saraf pusat seperti ensefalitis atau poliomielitis bulbaris. ‘Takipne adalah pernapasan’ yang cepat yang, setingkali terlihat pada pelbagat penyakit paru. Pada bayi dan anak kecil takipie ini merupakan tanda imi gagal jantung. Bradipne, atau pernapasan yang lambat, terdapat pada ganggnan pusat Ppernapasan, tekanan intrakranial meninggi,, pengaruh ‘obat scdatif, alkalosis, atau Keracunan, Hiperpne adalah pernapasan yang dalam, dapat terjadi asidosis, anoksia, serta kelainan susunan saraf pusat..Hipopne adalah pernapasan yang dangkal, dan biasanya menunjukkan terdapatnya gangguan stisunan saraf pusat. Pernapasan yang kedalamannya-normal disebutt eupue.t i : i | mcrmcncsat tated ses cearaN Seema Was Ha apa jaate fines Laden «pre. QDemerthsaan fisis 34 Dispne berarti kesulitan bernapas yang, ditandai oleh pernapasan cuping hidung, retraksi subkostal, interkostal atau suprasternal, dapat disertai sianosis dan takipne. Perlu diperhatikan apakah distres terjadi terutama pada inspirasi atau ekspirasi. Dispne pada inspirasi lebih mengarah pada obstruksi tinggi, sedangkan distres pada ekspirasi lebih mengarah ke obstruksi rendah. Dispne juga terjadi akibat latihan fisis, nyeri, ketakutan, anemia, atau gagal jantung. Ortopne berarti kesulitan napas bila pasien berbaring, yang berkurang apabila pasien duduk atau berdiri; keadaan ini terdapat pada asma, gagal jantung, edema paru, epiglotitis, croup, dan fibrosis kistik. Dispne nokturnal paroksismal terjadi beberapa jam setelah pasien tidur, biasanya tengah malam, merupakan tanda edema paru akut misalnya pada stenosis mitral berat. L\S SSNS NI™. Nommat Kussmaul Cheyne-Stokes AMAL ey oe A Biot Gambar 6. Tipe-tipe pemapasan. Subu tubuh Cara pengukuran suhu tubuh dapat dilihat pada halaman 173, Demam adalah manifestasi pelbagai ponyakit. Suhu tubuh dapat sedikit meningkat apabila anak menangis, setélah makan, setelah bermain, dan ansietas, -Infeksi bakteri, virus, protozoa, dehidrasi serta heat stroke menyebabkan demam dari yang ringan sampai hiperpireksia. Demam juga dapat terjali pada trauma ofak, tumor otak, keganasan, penyakit jaringan ikat, reaksi transfusi, reaksi obat dan lain-lainnya. Hipertermia32 Pemerikeaan flsis (eur tubuh >41°C) adalah keadaan yang berbahaya sehingga perl pennrunan suhu tubuh dengan segera, Hipolermia’(suhu tubuh <35°C) juga dapat berakibat fatal, terulama pada bayi-bayi prematur. bifeksi berat, termiasuk sepsis; yang pada anak besar disertai dengan demam, pada bayi’baru lahir teratama prematur juste dapat disertai hipotermia. Hipotermin juga terdapat pada dehidrasi dan renjatan. Data antropometrik Berat badan (BB) Bérat badan adalah parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah diukur dan diulang, dan merupakan indeks untuk status wuitrisi sesaat, Beberapa keadaan Klinis dapat mempengaruhi berat badan seperti terdapatnya edema, organomegali, hidrosefalus, dan lain sebagainya. Dalam keadaan ini maka indeks antropomelrt yang, menggunakan berat badan tidak dapat dipergunakan untuk menilai status hutrisi, Untuk dapat mengevaluasinya dipertukan, data antrcopometi lainnya yaitu umur yang tepat, jenis kelaiin, dan acuan standar, Hasil pengukuran berat badan dipotakan pada kurva standar berat-badan/umar (BB/1) dan berat badan/ tinggi badan (BB/TB). Lihat Gainbar 80 9/d 84, atau dihitung persentasenya terhadap standar yang diac, Cara pengukuran berat badan dapat dilihat pada halaman 177. Interpretasi: 1, BB/U dipelakan pada kurve berat badan © BB sentil ke-90 —: disebut-kelebihan 2. BB/U dibandiigkan acuan standar, dinyatakan dalam persentase © >420% : disebut gizi lebih, © 80-120% isebut gizi baik ©. 60-80% Hanpa edema: gizi Kurang: . dengan edema: pizi buruk (kwasiorkor) © <60%, :gizi buruk: tanya edema (aiarasmus) dengan edema (imacasmuis-kwasiorkot) Perubahan berat badan (berkurang atau bertambah) perl, mendapat perhiatian, karena merupakan petunjuk adanya masalah mutrisi akut. Kehilangan berat badan. dihitung sebagai berikut: (BB saat ini / BB semula) x 100%, o° 85-98% kehilangau’ BB ringan (65-15%) © 75-84% kehilangan BB sedang (16-25%) © <78% : kehilangan BB berat (725%) Tinggi badan (TB) ‘Tinggi/panjang, badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan (lialaman 177). Pengukuran tinggi badan adalah sederhana, ayudaly dan apabila hasilnya dlikaitkan dengan hasil pengukluran berat badan akan memberiken informasi yang bermakna kepada doktor tentang status nutrisi dan.pertumbuban fisis anak.2 i i | : i t iE L # E & & & & E Be Pémeiksaan fisis 33 Seperti pada pengukuran berat badan, untuk pengukuran tinggi badain juga diperlukan informasi umur yang tepat, jenis kelamin, dan baku yang diacu. Tinggi badan dipotakan pada kurve tinggi badan (Lihat Gambar 80 s/d 85), atau dihitung terhadap standar baku dan dinyatakan dalam persen. Interpretasi: . 4, TB/U pada turva: © -135en > gizi baik (hijau) Bila dikaitkan dengan umur, nilai LILA dibanding dengan baku standar dan dinyatakan dalam persen, Nilai 100% adalah persentil ke-50 nilai baku (Tabel 11). Interpretasi: © 85-100% + gizi baik (normal) © 70-85% gizi kurang © <70% 1: gizi buruk Bila umur tidak diketahui, status gizi dinilai dengan indeks LILA/TB. Interpretasi: © 285% 2 gizi baik (normal) © 80-85% 1° borderline / kurang kalori protein (KKP} 1 © 75-80% : gizi kurang / KKP If ° <75% : — gizi buruk / KKP IIT Tebal lipatan kulit (TLK; skinfold thickness) Hampir 50% lemak tubuh berada di jaringan subkutis hingga dengan mengukur lapisan lemak dengan pemeriksaan TLIC dapat diperkirakan jumlah Jemak total dalam tubuh. Hasilnya dibandingkan dengan standar (Tabel 12, halaman 215) dan dapat menunjukkan status gizi dan komposisi tubuh, serta cadangan energi, Bila dikaitkan dengan indeks BB/TB, ia dapat menentukan malnutrisi kvonik. LILA yang dikaitkan dengan nilai (ILK)-triseps, dapat dipakai menghitung massa otot. Lingkaran kepala, lingkaran dada dan lingkaran perut Lingkaran kepala dipengaruhi oleh status gizi pada anak sampai usia 36 bulan. Pengukuran rutin dilakukan untuk menjaring kemungkinan adanya penyebab fain yang dapat mempengaruhi pertumbuhan otak; pengukuiran berkala lebih memberi makna daripada pengukuran sewaktu. Hasil pengukuran dipetakan pada grafik standar (Gambat 85 dan 86, halaman 213). Interprefasi: © Lingkarari kepata sentil ke-95 alait >+25B meniunjukkan edanya makrosefali. Lingkaran dada diperikea pada bayi baru Jahir serta setiap kunjungari sampai usia 2 tahun. Pada bayi baru Jahir lingkaran dada 2 cm lebih kecil dari Tingkaran kepala, kemudian berangsur.sama atau sedikit Iebih besar dari lingkaran kepala setelah usia 2 tahun. Lingkaran dada diukur dengan pita pengukur, melingkari tubuh setinggi puting susu. Lingkaran perut diukur bila terdapat asites untuk menilai progresivitasnya. Lingkaran perut diukur pada posist pasien duduk atau berdiri, kecuali pasien sakit berat atau bayi. Pengukuran dilakukan pada lingkaran perut terbesar, pada unvunurya melalui umbilikus.Demeriksaan fisis 345Bab 3. Kulit, Rambut, dan Kelenjar Getah Bening ~» Kulit Pemeriksaan kulit.terdiri dari pemeriksaan inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan menyeliruh texhadap kulit dilakukan teélebih dahulu sebelum pemeriksaan yang lebily terinci: Warna Pigmentasi kulit normal disebabkan oleh melanin pada Kulit, Daerah ‘kulit yang mengalami depigmentasi disebut sebagai vitiligo. Vitiligo yang. kecil-kecil sering merupakan ‘Kelainan’ lokal yaiig tidak mempunyai‘arti klinis, tétapi dapat pula merupakan tanda awal penyakit tuberous sclerosis, atau penyakit neuroéktodermal lainnya..Depigmentasi-umum misainya terdapat pada albinisme, kelainan bawaan metabolisme tirosin, dari pada sindtom, Chediak-Higashi. Killit pasien talasemia dan pasien lain yang sering mendapat transfusi darah berwarna coklat gelap. Penyakit Addison séring memberi pigmentast coklat kotor atau. biru kehitaman. terutama di sckitar genitalia, areola payudara, umbilikus, lipatan kulit, dan'daérah Kulit yang terbuka, Bercak-bercak cafe au tai dapat merupakan keadaan yang normal atau dapat pula nierupakan tanda svatu keadaan abnormal. Pada bayi dan anak di bawah umur 5 tahun, bercak cafe au lait sejumiah sampai 6 buah dengan diameter 1-1,5 cm mungkin.masih merupakan keadaan yang normal. Pada sindrom Albright dapat tampak bescak-bercak cafe au Init yang besar dari unilateral. Bercak-bercak tersebut berwarna coklat muda atau coklat, tidak méenimbul, dan tidak gatal. Bercak cafe au fait berukuran 1 sampai 15 mm, terutama bila jumlahnya lebih dari.6 buah, pada anak: di bawah umur,5.tahum mungkin merupakan tanda dini.penyakit von Recklinghausen. Beréak-bercak serupa juga dapat terlihat pada penyakit Gaucher, ataksia- telangiektasia, tyberous sclerosis dan leukemia mielositik kronik. Daeiah hiperpigmentasi yang” menetap disebut sebagai nevus pigmentosus. Perhatikan bentuk, ukuran, terdapatnya rambut, nyeri, dan ulserasi pada nevus. Di8 ee meee mae nen RE “Aver 00 RAR HE NP Hn A Ne i i i ! \ } i I I i i ! Kudit,rambut, dan kelenjar getah bening 3; samping nevus yang berwara hitam, juga terdapat nevus yang berwarna abu-abu atau birw. Melanoma malignum merapakan kelainan yang sangat jarang ditemukan pada anak. Bercak hiperpigmentasi yang bersifat sementara sering terdapat pada anak yang telah -sembuh dari wlkus atau infeksi kulit. Kadang hiperpigmentasi pascainfeksi kulit dapat menetap: Hiperpigmentasi juga terjadi sebagai sisa ruam. campak, yang akan hilang dalam 2-3 minggu, Spider nevi adalah nevi yang terbentuk dari pembuluh kapiler yang bercabang- cabang mitip laba-faba. Apabila nevi ini kecil, sedikit dan terdapat di lengan atau wajah, biasanya normal. Spider nevi yang lebih nyata, banyak dan terdapat di badan dapat letlihat-pada sirosis hepatis dan hepatitis kronik. Sianosis Signosis adalah warna kebiruan pada kulit dan mukosa. Sianosis tampak bila kadar hemoglobin reduksi >5 g/dl; karena itu stanosis lebih mudah-terlihat pada pasien dengan hemoglobin normal atau polisitemia, daripada pada pasien anemik. ; Sianosis sentrat biasanya disebabkan oleh penyakit pau (misalnya atelektasis, pneumonia, sindrom gangguan pernapasan) alay oleh penyakit jantung bawaan sianotik, Penyebab sianosis yang lain adalah obstruksi saluran napas, serangan kejang napas (breath holding spells), serta penyakit susunan saraf pusat, Bila terdapat sianasis senttal harus dipikirkan kemungkinan adanya sianosis diferensial (sianosis pada bagian tubuh atas berbeda dengan bagian tubuh bawah). Pada koarktasio aorta praduktal (proksimal dari duktus arteriosus), ekstremitas bawah lebih bir daripada’ ekstremitas atas; sebaliknya pada transposisi arteri-arteri besar dengan duktus arteriosus persisten, ekstremitas atas lebih biru daripada ekstremitas bawah. Sianosis tepi terjadi apabila hanya terdapat sianosis di kapiler, misalriya akibat kedinginan, deltidrasi, atau renjatan. Penckanan (misalnya’ verban yang terlalu kelat) juga menyebabkan sianosis perifer lokal, ‘Tromboemboli yang mengenai arteri perifor menyebabkan sianosis distal dari sumbatan. : ikterus Penilaian ikterus sebailonya dilakukan dengan sinar alamiah, Pada umumnya warna kuning terlihat bila kadar bilirubin lebih dari 5 mg/dl (pada neonatus) atau lebih dari 2 mg/dl pada bayi dan anak; Ikterus paling jelas terlihat di sklera, kulit, serta sclaput lendir. Apabila yang meninggi bilirubin indirck warndnya kuniing terang, sedangkan bila bilirubin direk yarig meninggi, warnanya kiining kehijauan. Tkterus harus dibedakan dengan kardteneniid (akibat makan vitamin A berlebih atau makan terlalw banyak ‘wortel); dalain keadaan ini warna kuning tampak di telapak tangan, telapak kaki serta lipatan nasolabialis, tetapi tidak pada sklera. Pelbagai penyakit dapat memberi gejala ikterus termasuk di antaranya pelbagat penyakit hemolisis,, infcksi virus hepatitis, mononukleosis infeksiosa, leptospirosis, sifilis kongenital, serta obstruksi saluran empedu. |38 Kulit, rambut, dan kelenjar getah bening Hemangioma Hemungiona kapilaris sexing terdapat di setiap tempat di:kulit, akan tetapi paling sering di pangkal hidung, kelopak mata alas, bibir alas, serta lehor. Lesi ini rata, difus, berwarna dati merah muda sampai biru gelap, dan akan bertambah jelas bila anak menangis. Jenis hemangioma ini dapat terdapat pada wajah sesuai dengan distribusi N. tigeminus yang dapat diserlai lesi serupa di selaput otak. Kelainan tersebut dapat disertai kejang dan kalsifikasi intvakranial (sindrom Sturge-Weber). Ada jenis hemangioma kapilaris yang menimbul, berbatas tegas, lunak, dapat berlobulasi, berukuran beberapa mm sampai beberapa em, Lesi ini dapat sudah ada. saat Jahir tetapi lebih sering tampak setclah umur beberapa minggu. Biasanya ia membesar dalam 6-12 bulan, kemudian berangsur mengecil dan akhimya hilang. Hemangioma kevernosn juga dapat ada sejak lahir atau timbul pada masa bayi, Jenis ini dapat menjadi beaar, terletak di kulit, di bawah kulit atau bahkan lebih dalam lagi, dan cenderungan difus dan luas. Kulit di atasnya mungkin normal atau berwarna ungu atau bira. j Ekzema Dermatitis atopik pada bayi sering terdapat di pipi atau dahi, dan dapat meluas ke kulit kopala. Lesi ini dapat bersifat akut, subakut atau kronik, dan tidak jarang terkena infeksi sekunder. Pada anak yang lebih besar lokalisasi lesi dapat di semua tempat tetapi terbanyak adalah di daerah ‘cher, lipatan siku atau lipatan futut dengan ukuran yang sangat bervariasi. Lesi yang kronik sering disertai penebalan kulit yang terkena, Dermatitis kontok dapat discbabkan oleh pelbagai bahan kimia seperti sabun, bedak, kosmetik, pakaian, dan bahan plastik. Lesi biasanya diawali dengan eritema, ederra; dan vésikula yang biasanya berbatas tegas, Pada bay? sering terdapat diaper sash, suatu jenis dermatitis kontak, Pada bayi dan anak yang banyak mengeluarkan liur seringkali terdapat dermatitis sickumoral. Dermatitis (ekzema) numularis ditandai dengan bercak-bercak bulat atau oval berukuran 1-5 cm dengan vesikula, eksudasi dan krusta. Lesi ini dapat ditemukan di semua tempat, namun terutama di kulit bagian ekstensor anggota gerak, Pucat Pucat sexingkali teilihat pada pasien anemia, Pasien yang lama tinggal di rumah sakit, pasion dengan penyakit kronik, dan pasien syok juga tampak pucat meskipun kadar hemoglobinnya normal. Pucat paling baik dinilai pada telapak tangan/ kaki, kuku, mukosa mulut dan konjungtiva. Pletofe akibat polisitemia lebih mudah dilihat pada bayi baru lahir dibanding pada anak besar. Purpura Purpura adalah nama umum untuk perdarahan kulit dan selaput lendir. Purpura yang kecil seperti bekas gigitan nyamuk, disebut sebagai petekie. Kelainan: iniKudit, tambut, dan kelenjar getah bening 39 dibedakan: dari bekas gigitan nyamuk dengan menckannya dengan gelas obyek; pada bekas gigitan’nyamuk warna merah akan hilang, sedang pada petekie warna merah justeu lebih jelas. Dapat pula dilakukan peregangan kulit sckitarnya dengan reaksi yang sama,-yakni warna metah akan tampak lebih jelas. Bercak perdarahan kulit yang lebih besar disebut ekimosis, Purpura haras mengingatkan kita pada penyakit sistemik ‘yang berat, seperti pada penyakit infeksi (sepsis, meningkoksemia, endokarditis), penyakit perdarahan (purpura trombositopenik idiopatik, purpura trombositopenik amegakariositik, leukemia), penyakit dengan keconderungan perdarahan lainnya (demam berdarah dengue). Tekanan kapiler yang sangat tinggi seperti akibat batuk pada pertusis juga dapat menyebabkan terjadinya purpura. Purpura dapat timbul di semua tempat, telapi pada beberapa keadaan tampak distribusi yang khas, misalnya pada purpura Henoch-Schoentein, purpura terutama terdapat pada daerah ekstensor ekstremitas dan punggung bagian bawah dengan distribusi yang simetris. Eritema Griteria jalah nama umum untuk fesi kulit yang berwarna kemerahan, Yang paling seting dijumpai ialah eritema akibat iritasi lokal, dan juga yang menyeutai setiap ekskoriasi kulit, Eritema di daerah popok bayi disebut disper rash, salah satu bentuk dermatitis kontak, Eritenta juga terdapat di sekitar infekst kulit, pelbagai dermatitis, serta lecet-lecet kulit di daerah yang terlipat terutama di Icher dan aksila (intertrigo). Eritema dengan berbagai bentuk yang timbul serentak, dengan kecenderungan membesar ke perifer dan menipis di tengal’ disebut eritenia nusltiforme. Bila. lesi tersebut bersifat nodular, berdiameter 2-4 cm, dan nyeri, disebut evitema nodosum, Bentuk-bentuk eritema tersebut mungkin merupakan manifestasi penyakit sistemik seperti reaksi obat, actritis reumatoid, sindrom Steven-Johison, lupus eritematosus dan juga tuberkulosis. Lesi Jancioay ialah eritema di telapak tangan atau kaki yang tidak terasa nyeri, terdapat pada pasien endokarditis bakterialis. Lesi evitema yang khas untuk demam reumatik ialah eritema marginatum, yang tidak menimbul, tidak nyeri, berbentuk seperti cincin, dengan diameter 1-2 cm dengan pinggir kemerahan, Lesi ini biasanya dapat ditemukan di daerah lengan, tungkai dan tubuh, akan tetapi tidak terdapat di dacrah wajah, Eritema matginatum timbul dan menghilang dalam beberapa jam, oleh karena itu mungkin mudah terlewatkan pada diagnosis demam reumatik. Urtikaris adalah eritera yang menimbul, dapat bersifat lokal, dan dapat pula genieralisata, Ukutannya bervariasi dari kecil sampai sangat besar (giant urticaria), Losi ini dapat tunggal,tetapi tidak jarang terjadi konfluensi dengan lesi di dekainya. Sebagian besar-urtikaria menimbulkan rasa gatal, Kelainan ini mempunyai dasar alergi, baik oleh alergen ingestan {misalnya ikan, telur, kerang dan sejenisnya, obat), kontaktan (obat luar, bahan kosmetik), injektan (obat, gigitan serangga, sera), infeksi (lerutama infeksi parasit) dan kadang-kadang inhalan (serbuk sari), Bila urtikaria berlangsung lebih dari 6 minggu disebut urtikaria kronik,