CASE-BASED DISCUSSION

ALTERED MENTAL STATE + SEVERE ACUTE

CHOLANGITIS + SEVERE ANEMIA MH + AKI STAGE 3
DD ACKD + MASSA AMPULA VATERI + PULMONARY
INFILTRATE

Oleh:
Firman Aprilianto Widodo, S. Ked
NIM. 2130912310097

Pembimbing:
dr. Nanik Tri Wulandari, Sp.PD

DEPARTEMEN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN BANJARMASIN
Desember, 2022
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Usia : 51 tahun
Suku : Banjar
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat: Banjarmasin
MRS : 06 Desember 2022 (Tulip Lt.3/PDW 3)
No. RMK : 01-51-76-XX

GO
NEXT
 ANAMNESIS Case-Based Discussion

01
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan Tn.A

Keluhan Utama: Nyeri Perut

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut terutama bagian kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri serasa ditusuk-tusuk di daerah kanan atas, ulu hati
dan di atas pusar disertai perut terasa penuh. Pasien mengaku, nyeri dirasakan sampai tidak bisa tidur dengan nilai VAS 5-6 dan memberat ketika
beraktivitas. Pasien hanya bisa beristirahat karena nyeri, nyeri juga berkurang ketika pasien rebahan. Nyeri ulu hati dirasakan terus menerus dan disertai
mual muntah. Muntah berisi makanan yang baru dimakan pasien, muntah terjadi 1-2x dalam sehari dan tidak ada darah. Akibat nyeri dan mual muntah,
pasien kehilangan nafsu makan. Dalam 2 hari pasien terdapat penurunan berat badan.
Pasien juga mengeluhkan demam hilang timbul sejak 1 minggu SMRS. Demam turun dengan obat penurun panas, dan kembali timbul beberapa
menit setelah minum obat. Demam tidak terkait waktu pagi maupun malam. Demam tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluhkan badan kuning sejak
2 bulan terakhir. Awalmula pasien mengetahuinya dari mata pasien yang berubah menjadi kuning dan lama kelamaan seluruh tubuh. BAK pasien juga
berubah warna menjadi seperti teh, dan BAB pasien juga dikeluhkan berwarna gelap selama 2 minggu terakhir.
Pasien pernah dirawat di rs Hj Budjasin sebelum ke RSUD Ulin. Di RS sebelumnya pasien dirawat dan dilacak penyakit pasien, dan ditemukan
kecurigaan keganasan pada empedu pasien sehingga pasien dirujuk ke RSUD Ulin. Saat perawatan di rs Hj Budjasin pasien mendapatkan transfusi PRC 1
kolf dan TC 3 Kolf. Post transfuse pasien merasakan pusing mual dan panas. Pasien direncanakan dirujuk ke poli bedah RSUD Ulin pada tanggal 12/12/22
untuk perawatan & persiapan op. double bypass namun pasien kembali mengalami lemas sehingga di rujuk lebih awal dari jadwal dan di rawat di bangsal
IPD untuk penangan lemas pasien.
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan Tn.A

Pada tahun 2005 pasien pernah terinfeksi TB dan telah berobat salama 6 bulan, namun tidak melakukan pengecekan ulang terkait penyakit tersebut.
Keluarga pasien mengaku pengobatan TB pasien rutin dan tuntas. Pada bulan Oktober 2022 pasien juga mengaku pernah terinfeksi Hepatitis A dan
dilakukan perawatan di puskesmas. Pasien dinyatakan sembuh dari hepatitis A setelah 1 bulan pengobatan. Berdasarkan hasil lab sebelumnya didapatkan
pasien mengalami anemia, pasien menyangkal adanya darah tinggi dan kencing manis.
 ANAMNESIS

01 Riwayat
Penyakit Dahulu
02 Riwayat Penyakit
Keluarga
• Riwayat HT (-)
• TB (+) • Riwayat DM (+)
• Hepatitis A (+) • Riwayat TB (+)
• Riwayat Keganasan (+)

03
Riwayat
Penggunaan Obat
• Parasetamol
• Omeprazole
• Lansoprazole
04
Riwayat Pribadi
• Alergi (-)
• Riwayat Merokok (-)
• Alkohol (-)
• Konsumsi makanan berminyak
dan bersantan (+)
 PEMERIKSAAN Case-Based Discussion
FISIK
02
 PEMERIKSAAN FISIK
10 Desember 2022

Keadaan Umum Status Gizi

Kesan sakit : Tampak sakit berat BB : 40 kg
Kesadaran : Compos mentis (GCS E3V5M6) TB : 160 cm
TD : 120/80 mmHg BMI : 15,6 kg/m2
Nadi : 98 x/menit, regular Status Gizi : Underweight
RR : 22 x/menit
Suhu : 37.9 OC
SpO2 : 96 % NK 2 LPM

Mata & Kulit Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+), mata cekung (+) turgor <2 detik, uremic frost skin (-), rash (-)

Kepala Normosefali, epistaksis (-), pernafasan cuping hidung (-), bibir kering (+), oral thrush (-)

Leher JVP 5+ 2 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-), massa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
10 Desember 2022

Thorax Cor • Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, spider nevi (-)
• Palpasi : Iktus kordis teraba, thrill (-)
• Perkusi :
batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra,
batas jantung kiri ICS VI linea midclavicula sinistra,
batas pinggang jantung ICS III parasternalis sinistra.
• Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Thorax Pulmo • Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi (-), scar (-)
• Palpasi : Pengembangan dada simetris
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru (S S S/S S S)
• Auskultasi : Suara napas (VVV/VVV), ronkhi (--+/--+) Basah Kasar Minimal, wheezing (---/---)

Abdomen • Inspeksi : Cembung, venektasi (-), spider nevi (-), bekas luka (-), ptekie (-)
• Auskultasi : BU (+) 8 kali/menit
• Perkusi : pekak umbilical regio, shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-)
• Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba membesar, permukaan licin, tepi tajam, Liver span
16 cm, lien tidak teraba, murphy sign (+),mc burney (-)

Ekstremitas • Look : Edema (-+/-+), eritema (--/--), luka (--/--), sikatrik (--/--), deformitas (--/--)
• Feel : Akral hangat (++/++), CRT< 2detik
• Move : ROM tidak terbatas, motorik 55 / 55
PEMERIKSAAN FISIK
10 Desember 2022
 PEMERIKSAAN Case-Based Discussion
PENUNJANG
03
 LAB RESULT
Pemeriksaan Lab Darah, 6 Desember 2022

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.2 12.0 – 16.0 g/dl KIMIA
Leukosit 13.1 4.0 – 10.5 ribu/ul DIABETES
Eritrosit 3.03 4.00 – 5.30 juta/ul
GDS 114 0.20-1.20 Mg/dl
Hematokrit 23.6 37.0 – 47.0 %
Trombosit 31 150 – 450 ribu/ul ELEKTROLIT
RDW-CV 20.0 12.1 – 14.0 % Natrium 134 136-145 Meq/L
MCV, MCH, MCHC Kalium 3.9 3.5 – 5.1 Meq/L
Chlorida 102 98-107 Meq/L
MCV 77.9 80.0 – 92.0 fl
MCH 27.1 28.0 – 32.0 pg
MCHC 34.7 33.0 – 37.0 %

HITUNG JENIS
Neutrofil% 93.9 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 3.6 20.0 – 40.0 %
MID% 2.5 %
Neutrofil# 12.30 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 0.50 1.25 – 4.00 ribu/ul
MID# 1.41 0.30 – 1.00 -

HEMOSTASIS Kesan Hasil Lab

Hasil PT 12.8 9.9 – 13.5 Detik
Anemia Mikrositik Hipokromik + Leukositosis +
INR 1.19 -
Trombositopenia + Peningkatan Neutrofil +
Control Normla PT 10.8 -
Limfositopenia + Pemanjangan APTT +Penurunan
Hasil APTT 43.9 22.2 – 37.0 ribu/ul
Natrium
Control Normla APTT 24.8 -
 LAB RESULT
Pemeriksaan Lab Darah, 7 Desember 2022

HEMATOLOGI
Ret-H 32 pg KIMIA
Hemoglobin 8.3 12.0 – 16.0 g/dl HATI DAN PANKREAS
Leukosit 27.6 4.0 – 10.5 ribu/ul
Billirubin Total 33.30 0.20-1.20 Mg/dl
Eritrosit 3.02 4.00 – 5.30 juta/ul
Billirubin Direk 25.67 0.00-1.20 Mg/dl
Hematokrit 23.4 37.0 – 47.0 %
Billirubin Indirek 7.63 0.20-0.80 Mg/dl
Trombosit 23 150 – 450 ribu/ul
SGOT 69 5-34 U/L
RDW-CV 18.1 12.1 – 14.0 %
SGPT 31 0-55 U/L
Retikulosit % 0.4 0.5-1.5 %
Retikulosit # 12400 25000-75000 /ul GINJAL

MCV, MCH, MCHC Ureum 268 0 – 50 mg/dl

MCV 77.5 80.0 – 92.0 fl
Kreatinin 6.07 0.57 – 1.11 mg/dl
MCH 27.5 28.0 – 32.0 pg Imuno-serologi
MCHC 35.5 33.0 – 37.0 % Rematik
HITUNG JENIS CRP 45,4 <=5.00 Mg/L
Basofil% 0.6 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 0.1 1.0 – 3.0 %
Neutrofil% 90.8 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 3.9 20.0 – 40.0 % Kesan Hasil Lab
Monosit% 5.1 2.0 – 8.0 % Anemia Mikrositik Hipokromik + Leukositosis +
Basofil# 0.04 < 1.00 ribu/ul Trombositopenia + Penurunan retikulosit + Peningkatan
Eosinofil# 0.03 < 3.00 ribu/ul Neutrofil + Penurunan Limfosit + Hiperbilirubinemia +
Neutrofil# 24.99 2.50 – 7.00 ribu/ul Transaminitis (elevated liver enzyme) + Uremia +
Limfosit# 1.08 1.25 – 4.00 ribu/ul Peningkatan Kreatinin
Monosit# 1.41 0.30 – 1.00 ribu/ul
 F O TO T H O R A X
03, November 2022

Interpretasi :
• Cor : Ukuran dalam batas normal
• Pulmo :fibroinfiltrat (+) di suprahiler kanan dan
parahiler kiler
• Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang tampak baik
• Hemidiafragma kanan kiri normal

Kesan :
• Cor dalam batas normal
• TB Paru
 EKG
06, Desember 2022

Interpretasi : Kesan :
• Rhythm : Sinus rhytm Sinus rhytm, reguler, 93 x/menit, normoaxis
• HR : 93 x/menit
• Axis : Normoaxis
• P wave : 0,08 (normal)
• PR interval : 0,16 s (normal)
• QRS complex : 0,08 s (normal), Q patalogis: tidak ada
• ST segment : ST elevasi (-), ST depresi (-)
• T wave : T inversi (-), T tall (-), flat T (-)
• U wave : Tidak ada
USG ABDOMEN
3 November 2022
 USG ABDOMEN
3 November 2022
Hepar: ukuran normal, sudut tajam tepi rata, intensitas echo parenchyma normal, tampak IHBD/EHBD, v.
porta/v. hepatica tampak normal, tak tampak massa/nodul/kista.
GB: hydrops (-) tak tampak penebalan dinding, tak tampak batu, tampak dilatasi proksimal hingga distal
CBD. Tampak lesi solid hypoechoic berbatas sebagian tidak tegas, tepi ireguler, ukuran +/- 3,6 x 2,5 x 2,8
cm distal cbd.
Lien: ukuran normal, intensitas echo parenchyma tampak normal, tak tampak nodu;/kista/massa, tampak
dilatasi ductus
Ginjal kanan dan kiri tampak normal
Buli terisi cukup
Prostat dalam batas normal

Kesimpulan:
Lesi solid di distal CBD yang menyebabkan dilatasi cbd dan IHBD/EHBD curiga suatu malignant mass
distal CBD --> Cholangio CA
Saat ini tidak tampak nodul hepar maupun pembesaran lymphnode paraaorta abdominal
MSCT Abdomen tanpa dan
dengan kontras
03, November 2022

Interpretasi :
• Tampak lesi iso hipodens (35HU) batas tidak tegas,
tepi ireguler, ukuran +/- 2,7x2,03x3,61 cm di ampula
vateri, yang pada pemberian kontras menunjukkan
contrast enhancement (75HU)

• Hepar: ukuran membesar, densitas normal, tampak

pelebaran IHBD lobus kanan kiri dan CBD proximal
hingga distal (+/- 2,45 cm) v.porta/v.hepatica normal,
tampak multiple nodul di lobus kanan kiri ukuran
terbesar +/- 2,48 cm.

• Pancreas: ukuran normal, densitas normal, tak tampak

massa/batu/kista, tampak dilatasi ductus pancreaticus

• Lien, ren d/s, buli, prostat, dalam batas normal

• Tampak densitas cairan bebas extrakuminal pada

cavum abdomen dan cavum pleura kanan kiri, tampak
pembesaran lymphonode paraaorta +/- 1,9cm,
paracava +/- 1,6cm, parailiaca kanan +/- 1,43cm.
MSCT Abdomen tanpa dan
dengan kontras
03, November 2022

Kesan :
• Mengarah pada gambaran malignant mass ampula
vateri ukuran +/- 2,7 x 2,03 x 3,61cm disertai dilatasi
IHBD, CBD proximal hingga distal dan ductus
pancreaticus

• Multipel nodul lobus kanan kiri hepar dapat

merupakan proses metastasis

• Lymphadenopaty paraaorta, paracava dan parailiaca

kanan

• Ascites

• Efusi pleura bilateral

 R E S U M E D ATA Case-Based Discussion
DASAR
04
Keluhan Utama Nyeri Perut

Anamnesis • Abdominal pain seperti ditusuk, tidak menjalar dan intermitten dengan
VAS 5-6 terutama bagian Epigastric dan Right Hypocondrium

• Terdapat Asites

• Nausea dan vomite, vomit cair berisi makanan atau berwarna kuning

• Decrease of appetite dan Fatigue

• Terdapat Febris 1 minggu SMRS

• Terdapat Melena dan BAK seperti the

• Ikterik

RPD :
• TB (+)
• Hepatitis A (+)
• Asma (-)
• Pneumonia (-)

RPK :
• Riwayat HT (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat TB (+)
• Riwayat Asma (-)
 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Keadaan umum: Tampak sakit berat Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Ulin
(07-12-2022)
Kesadaran : Compos mentis (GCS E3V5M6) Hemoglobin : 8.3 g/dl
TD : 120/80 mmHg Leukosit : 27.6 ribu/ul
Nadi : 98 x/menit, regular, kuat angkat Eritrosit: 3.02 juta/ul
RR : 22 x/menit Hematokrit: 23.4%
Suhu : 37.9 C Trombosit : 23 ribu/ul
SpO2 : 96 % NK 2 LPM RDW-CV : 18.1%
Retikulosit%: 0,4%
K/L Retikulosit#: 12400/ul
Mata: Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+), mata cekung (+) MCV : 77.5 fl
Kulit: Turgor <2 detik MCH : 27.5 pg
Mulut: Mukosa bibir kering (+) MCHC : 35.5%
Eosinofil%: 6.8%
Abdomen: Bising usus (+), Cembung, nyeri tekan epigastrium (+) Neutrofil% : 90.8 %
Regio Hypochondrium kanan (+) dan regio Umbilical(+), pekak Limfosit% : 3.9%
regio umbilical, shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-), Supel, Neutrofil#: 24.99 ribu/ul
defans muskular (-), hepar teraba membesar, permukaan licin, tepi Limfosit#: 1.08 ribu/ul
tajam, Liver span 16 cm, lien tidak teraba, murphy sign (+),mc Monosit#: 1.41 ribu/ul
burney (-)
 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hati dan Pankreas Laboratorium RSUD Ulin (07-12- Pemeriksaan Foto Thorax (03-11-2022)
2022) Pulmo :fibroinfiltrat (+) di suprahiler kanan dan parahiler kiler
Bilirubin Total: 33.30 mg/dl Kesan:
Bilirubin direk: 25.67 mg/dl Cor dalam batas normal
Bilirubin indirek: 7.63 mg/dl TB Paru
SGOT: 69 U/L
SGPT: 31 U/L Pemeriksaaan EKG (6 Desember 2022)
Sinus tachycardy, reguler, 107 x/menit, normoaxis
Pemeriksaan Fungsi Ginjal Laboratorium RSUD Ulin (07-12-2022)
Ureum: 268 mg/dl Pemeriksaan USG Abdomen (3 November 2022)
Kreatinin: 6.07 mg/dl
Lesi solid di distal CBD yang menyebabkan dilatasi cbd dan
Pemeriksaan Imuno-serologi Laboratorium RSUD Ulin (07-12- IHBD/EHBD curiga suatu malignant mass distal CBD -->
2022) Cholangio CA
CRP: 45,4 mg/L Saat ini tidak tampak nodul hepar maupun pembesaran lymphnode
paraaorta abdominal
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan MSCT Abdomen tanpa dan dengan kontras
• Mengarah pada gambaran malignant mass ampula vateri ukuran
+/- 2,7 x 2,03 x 3,61cm disertai dilatasi IHBD, CBD proximal
hingga distal dan ductus pancreaticus

• Multipel nodul lobus kanan kiri hepar dapat merupakan proses

metastasis

• Lymphadenopaty paraaorta, paracava dan parailiaca kanan

• Ascites

• Efusi pleura bilateral

 POMR Case-Based Discussion

05
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis
Subjective: 1. Altered 1.1 Hepatic Non farmakologi : - Monitoring Kesadaran - KIE mengenai
- Decrease of appetite dan Fatigue Mental State Ensefalopathy - Bed rest Pasien indikasi rencana
Objective: 1.2 Septic - O2 Supportif K/P kebutuhan cairan
Keadaan umum: Tampak sakit berat ensefalopathy perhari
GCS: E3V5M6 1.3 Uremic
Suhu: 37.9 C Ensefalopathy

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan penunjang :
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis
Subjective: 2. Severe Acute Non farmakologi : - Monitoring keluhan
- Abdominal pain seperti ditusuk, tidak menjalar dan Cholangitis - Bed rest pasien, (nyeri - KIE mengenai
intermitten dengan VAS 5-6 terutama bagian - Diet Via NGT abdomen mual indikasi rencana
Epigastric dan Right Hypocondrium - Koreksi dehidrasi muntah) kebutuhan cairan
- Nusea at Vomiting - Maintenance: 24jam (BB=40 - Monitoring tanda- perhari
kg → 10x100 cc + 10x50 cc + tanda dehidrasi
- Terdapat Asites 20x20 cc= 1900 cc) - Monitoring tanda- - KIE Pasien mengenai
- Decrease of appetite dan Fatigue Farmakologi : tanda vital pasien rencana diagnosis
- Terdapat Febris 1 minggu SMRS - Inj. cefotaxime 1g/8 jam - Monitoring input dan dan tatalaksana yang
- Terdapat Melena dan BAK seperti teh - Inj. Metoclopramide 10mg/ output cairan (balance dilakukan
- Ikterik 8 jam cairan)
- Inf. Metronidazole 500mg/
Objective: 8 jam
Keadaan umum: Tampak sakit berat - Drip tramadol 50mg/8jam
k/p
Suhu: 37.9 C
- Paracetamol 3x500 gr (k/p)

Pemeriksaan fisik :
K/L: sklera Ikterik (+), Konjungtiva anemis(+) Mata
cekung(+)

Abdomen: Cembung, nyeri tekan epigastrium (+), pekak

umbilical regio, shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-),
Supel, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (+), hepar
teraba membesar, permukaan licin, tepi tajam, Liver span 16
cm, lien tidak teraba, murphy sign (+),mc burney (-)

Pemeriksaan penunjang RSUD :

Bilirubin Total: 33.30 mg/dl
Bilirubin direk: 25.67 mg/dl
Bilirubin indirek: 7.63 mg/dl
SGOT: 69 U/L
SGPT: 31 U/L
USG
Lesi solid di distal CBD yang menyebabkan dilatasi cbd dan
IHBD/EHBD curiga suatu malignant mass distal CBD -->
Cholangio CA
Score Tokyo Cholangitis: Definite grade III
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

Subjective:
3. Severe Anemia 2.1 Chronic Desease • MDT Non farmakologi : - Monitoring keluhan ‒ Edukasi pasien dan
Mh 2.2 Anemia Def Besi - Transfusi PRC 1 Kolf apabila pasien (Pucat, lemas) keluarga tentang
Lemas
• Ferritin
HB < 6 - Monitoring tanda- kondisi pasien
• TIBC
tanda vital pasien ‒ Edukasi pasien dan
Objective: • Serum iron Farmakologi : - Monitoring post keluarga tentang
Konjungtiva Pucat - Transfusi (demam, pemeriksaan
gatal, kemerahan) penunjang
Px Penunjang ‒ Edukasi pasien dan
Lab : keluarga mengenai
penatalaksanaan
Hb: 8,3 g/dl yang dilakukan
MCV: 77.5 fl ‒ Edukasi pasien dan
keluarga bahwa
MCH:27.5 pg penyakitnya
infeksius
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 4. AKI STAGE 3 4.1. Acute insult: -USG Urology Non farmakologi : - Monitoring tanda- ‒ Edukasi pasien dan
- Kencing kurang DD ACKD Infeksi - Bed Rest tanda vital pasien keluarga tentang
- BAK berwarna seperti teh 4.2. Chronic : HT, - Monitoring balance kondisi pasien
DKD Farmakologi : cairan ‒ Edukasi pasien dan
Objective: - IVFD NaCl 0,9% 1500 - Evaluasi Ur/Cr setiap keluarga mengenai
Ureum: 268 cc/24 jam) 48 Jam penatalaksanaan
Creatinine: 6.07 yang dilakukan
GFR: 8,14
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 5. Massa Ampula - -BNP Non farmakologi : - Monitoring tanda-tanda ‒ Edukasi pasien dan
- Abdominal pain seperti ditusuk, tidak menjalar Vateri - Bed Rest vital pasien keluarga tentang
dan intermitten dengan VAS 5-6 terutama bagian - Monitoring Cairan kondisi pasien
Epigastric dan Right Hypocondrium Farmakologi : - Monitoring Jaundice ‒ Edukasi pasien dan
- Decrease of appetite dan Fatigue - IVFD NaCl 0,9% 1500 keluarga mengenai
- Ikterik cc/24 jam) penatalaksanaan yang
dilakukan
‒ Edukasi pasien
Objective: mengenai Prognosis
Pemeriksaan MSCT Abdomen tanpa dan dengan Kesehatan pasien
kontras

• Mengarah pada gambaran malignant mass

ampula vateri ukuran +/- 2,7 x 2,03 x 3,61cm
disertai dilatasi IHBD, CBD proximal hingga
distal dan ductus pancreaticus
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 6. Pulmonary 6.1 CAP non sereve - Non farmakologi : - Monitoring tanda-tanda ‒ Edukasi pasien dan
pasien pernah terinfeksi TB dan telah berobat Infiltrate 6.2 TB Paru relaps - Bed Rest vital pasien (RR, SpO2) keluarga tentang
salama 6 bulan - O2 Suportif k/p dengan target kondisi pasien
Objective: SpO2 95% ‒ Edukasi pasien dan
CXR: keluarga mengenai
Pulmo :fibroinfiltrat (+) di suprahiler kanan dan Farmakologi : penatalaksanaan yang
parahiler kiler dilakukan
Kesan TB Paru
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 7. Severe 7.1. Increased 1. Bone Non farmakologi : - Monitoring tanda-tanda • KIE pasien
Thrombocytopenia destruction related Marrow - Bed Rest perdarahan dan keluarga
Objective: to Disseminated Aspiration Farmakologi : mengenai
Lab ulin 6 Desember 2022 Intravascular • Tranfusi keluhan
Trombosit 31 Coagulation Trombosit pasien
Lab Ulin 7 Desember 2022 7,2Decreased Konsentrat 4 • KIE pasien
Trombosit 23 destruction related unit dan keluarga
to Idiopathic tenrtang
pemeriksaan
Thrombocytopenic
yang akan
Purpura dilakukan
• KIE pasien
dan keluarga
tentang
aktivitas yang
beresiko
menimbulkan
cedera
Terima Kasih
Skor Dehidrasi WHO

Skor dehidrasi Pasien berdasarkan WHO

•KU : lesu/haus (+2)
•Mata : Cekung (+2)
•Mulut: Kering (+2)
•Pernapasan:22x/mnt (+1)
•Turgor : Kurang(+2)
•Nadi : 98x/mnt (+1)

Total: 10 (skor dehidrasi ringan-sedang)

34
Skor Tokyo Cholangitis

Skor Acute Cholangitis

A-2. Laboratory data: evidence of Inflammatory respone
B-1. Jaundice
B-2. Laboratory data : abnormal Liver Function tests
C-1 Biliary Dilatation
Grade III: 4. Renal dysfunction, 5. Hepatic dysfunction 6. Hematological
dysfunction
35
Kesimpulan : Definite Grade III