BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

KATEGORI KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN (KDP)

PADA SATUAN KERJA/UPT KANTOR UNIT PENYELENGGARA
PELABUHAN KELAS III CALABAI

Pada hari ini ………. tanggal ……………… bulan ……………. tahun ..............( …….-……-......).

Nama : …………………..
Pangkat : …………………..
NIP : …………………..
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker ………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA” dan

Nama : …………………..
Pangkat : …………………..
NIP : …………………..
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker/UPT ………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA data dukung hasil pekerjaan Satker …………….. sebagai
berikut :

1. A. Pekerjaan Konstruksi Tahun Anggaran 2015

a. Nama Pekerjaan : ……………………….
b. Lingkup Pekerjaan : ……………………….
c. Nomor Kontrak/SPK : ………………………..
d. Nilai Kontrak/SPK : Rp. ………………….
e. Nomor Kontrak addendum : ………………………..
f. Nilai Kontrak : ……………………….
g. Nama Penyedia Barang/Jasa : ………………………..
h. Waktu Pelaksanaan : ………………………..
i. Realisasi Fisik : ………………………..
j. Realisasi Keuangan : Rp. ………………….
k. Kapitalisasi : Rp. ………………….
l. KPA/PPK
Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Pangkat : ……………………….

B. Pekerjaan Supervisi/Pengawasan Tahun Anggaran 2015

a. Nama Pekerjaan : ……………………….
b. Lingkup Pekerjaan : ……………………….
c. Nomor Kontrak/SPK : ………………………..
d. Nilai Kontrak/SPK : Rp. ………………….
e. Nomor Kontrak addendum : ………………………..
f. Nilai Kontrak : ……………………….
g. Nama Penyedia Barang/Jasa : ………………………..
h. Waktu Pelaksanaan : ………………………..
i. Realisasi Fisik : ………………………..
j. Realisasi Keuangan : Rp. ………………….
k. Kapitalisasi : Rp. ………………….
l. KPA/PPK
 Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Pangkat : ……………………….

C. Honor, Biaya Lelang (biaya penunjang lainnya)

PIHAK PERTAMA menyerahkan dokumen/seluruh data dukung terkait hasil pekerjaan tersebut diatas antara
lain :

1. Resume Kontrak berikut Rincian Anggaran Biaya;

2. Asbuilt Drawing;
3. Rekapitulasi SPM/SP2D Tahun Anggaran 2015;
4. Foto dokumentasi pekerjaan ( 0%, 25%, 50%, 75% dan 100%);
5. Surat Setor Pengembalian Belanja (SSPB);
6. Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO);
7. Berita Acara Pemeriksaan Bersama antara KPA, Kontraktor, Konsultan dan Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan.

Selanjutnya, untuk melaksanakan serah terima hasil pekerjaan diantara Para Pihak, maka Para Pihak dengan ini
sepakat :

1. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan serah terima pencatatan hasil pekerjaan kategori KDP
(Peralatan dan Mesin/Gedung dan Bangunan/Jalan, Irigasi dan Jaringan) kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana PIHAK KEDUA dengan ini menerima hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA;

2. Apabila dikemudian hari masih dibutuhkan informasi terkait pengelolaan pencatatan maka nama-nama
yang tercantum di Berita Acara ini dapat membantu memberikan informasi yang dibutuhkan

3. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan kategori
KDP sesuai dengan data dukung yang disampaikan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan kategori KDP dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Satker ……………….. Kantor ……………………………
Selaku Kepala Kantor ……………….

…………………….. ………………………….
Pangkat/Gol. Pangkat/Gol.
NIP. …………………………… NIP. ……………………………