PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD 3 GOLANTEPUS
Alamat : Jl. Balai desa No.2 Golantepus RT 03/ RW 05 Mejobo Kudus 59381
Email : sdn3golantepus@gmail.com

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

1. IDENTITAS
Nama :
NIP ;
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Tugas Mengajar :
Unit Kerja : SD 3 Golantepus

2. LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk:
Berilah skor pada butir-butir instrumen supervisi manajerial dengan cara memberikan angka pada
kolom skor ( 1,2,3,4,5 ) sesuai denagn kriteria sebagai berikut :
1 : Sangat tidak baik
2 : tidak baik
3 : kurang baik
4 : baik
5 : sangat baik

SKOR
NO KODE KOMPONEN ADA TDK ADA KET.
1 2 3 4 5
1 3 G - 001 Kalender Pendidikan
2 3 G - 002 Jadwal Pelajaran
3 3 G - 003 Program Pembelajaran Tahunan
4 3 G - 004 Program Pembelajaran Semester
5 3 G - 005 Program BK Tahunan
6 3 G - 006 Program Bk Semester
7 3 G - 007 Rencana Pelaksanaan Layanan BK
8 3 G - 008 Dokumen Pelaksanaan Program BK
9 3 G - 009 Program Evaluasi Pembelajaran
10 3 G - 010 Silabus
11 3 G - 011 RPP
12 3 G - 00 Jurnal Mengajar
13 3 G - 00 Daftar Kelas /Absensi
14 3 G - 00 Buku Pekerjaan A / B
15 3 G - 00 Daftar Nilai
16 Buku Analisis Hasil Ulangan
17 Buku Perbaikan
18 Buku Pengayaan
19 Buku Pencapaian target/Daya Seraf
20 Buku Inventaris Kelas
21 Kartu Inventaris Ruang Kelas
22 Buku Keuangan
23 Buku tamu
24 Buku Supervsisi Kelas
25 Buku Notulen Rapat
26 Buku Notulen KKG
27 Bokumen Portofolio Siswa
28 Struktur Organisasi Kelas
29 Buku Konsultasi
30 Daftar Piket Kelas
31 Buku Kenaikan Kelas/Kelulusan
32 Buku catatan prestasi Akademik/Non
33 Papan Absensi
34 Buku Penyerahan Raport
35 Dokumen PTK
36 Dokumen Pembelajaran di Luar Kelas
37 Dokumen Tugas Terstruktur
38 Dokumen Tugas Tidak Terstruktur

Jumlah Skor
Nilai Akhir :

3. Nilai Akhir = …...................................

4. Klasifikasi = …...................................

5. Catatan Temuan = ….......................................................................................

..........................................................................................
..........................................................................................

6. Rekomendasi = …..........................................................................................

…...................................................................................................................

…..................................................................................................................

Kudus, …......................2022

Yang disupervisi Supervisor

….......................... AMAR, S.Pd.,M.Pd.

NIP. NIP. 19691126 200312 1 003

Mengetahui
Kepala SD 3 Golantepus

AMAR, S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19691126 200312 1 003

Keterangan :

1. Nilai Akhir = …..................................

2. Klasifikasi =
A = Sangat Baik : 81 - 100
B = Baik : 61 - 80
C = Kurang Baik : 41 - 60
D = Tidak Baik : 21 - 10
E = Sangat Tidak Baik : 0 - 20
AMAR, S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19691126 200312 1 003