FORMAT 1

SURAT TUGAS
NOMOR: ……

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Institusi/Fasyankes :

Dengan ini menugaskan nama-nama tenaga kesehatan sebagaimana

terlampir untuk menangani COVID-19 di ………. (fasyankes/institusi) pada
bulan …… 2021.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Tempat, Tanggal Bulan 2021

(Kepala Fasyankes/Institusi)
(ttd dan stempel)
(Nama)
NIP. …………………………….

jdih.kemkes.go.id
 FORMAT 2

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19 PADA

(FASYANKES/INSTITUSI KESEHATAN) …………………….
BULAN …. 2021

NO NAMA NIP JENIS NAKES

Tempat, Tanggal Bulan 2021

(Kepala Fasyankes/Institusi)
(ttd dan stempel)
(Nama)
NIP. …………………………….

jdih.kemkes.go.id