PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

DALAM KEIKUT-SERTAAN PELATIHAN

Nomor : TC CABANG MEDAN /…../…../…..

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
No. HP :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya sebelumnya atas inisiatif sendiri mengajukan diri kepada PT. Albany
Corona Lestari (selanjutnya disebut “Perusahaan”) untuk dapat diangkat sebagai
karyawan Perusahaan yang akan dibuat kemudian berdasarkan perjanjian kerja
tertentu yang dipandang sesuai oleh Perusahaan.
2. Bahwa atas dasar pertimbangan Perusahaan, saya akan ditempatkan sebagai
tenaga kerja pada mitra Perusahaan yang dianggap sesuai oleh Perusahaan.
3. Bahwa sebelum dilaksanakannya perjanjian kerja tersebut, saya bersedia untuk
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh Perusahaan selama 10 hari
(Store Crew) di tempat pelatihan yang ditunjuk oleh Perusahaan.
4. Bahwa saya telah mengetahui dengan jelas bahwa biaya pelatihan tersebut yang
dikeluarkan oleh Perusahaan adalah sebesar Rp 45.000,- (empat puluh lima ribu
Rupiah) per hari.
5. Bahwa kecuali atas persetujuan dari Perusahaan, maka apabila dikarenakan
alasan apapun dari saya, saya mengundurkan diri baik di tengah pelatihan,
maupun setelah selesainya pelatihan dimana saya tidak bersedia untuk
mengikatkan diri dalam perjanjian kerja dengan Perusahaan, saya dengan ini
bersedia mengganti seluruh biaya pelatihan yang telah dikeluarkan oleh
Perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar, tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,………………………..
Yang menyatakan,

Materai Rp 10000,-

(……………………………)