Form 1

FORMULIR PENDAFTARAN DAN BIODATA PESERTA

KULIAH KERJA NYATA (KKN) MELAYU SERUMPUN TAHUN 2022
DI KABUPATEN ACEH JAYA, PROVINSI ACEH
PADA TANGGAL 21 JUNI-30 JULI 2022

Nama : YORI IRVAN

Tempat/ Tanggal lahir : Lubuk Jantan/ 15 Juli 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Email : 11920710139@students.uin-suska.ac.id
Telp/ HP (yang bisa : 082246544190
dipakai untuk Whatsapp)
NIM : 11920710139
Program Studi : Ilmu Hukum
Fakultas : Syariah dan Hukum
Institusi/ Perguruan : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau
Tinggi
IPK/ Semester : 3.59/5
Alamat : Jl. Ketitan, Kelurahan Bina Widya, Kecamatan Tampan
Kota PekanBaru Riau

Pengalaman Organisasi : 1. Bidang Debat di Lembaga Kajian Hukum

(Tuliskan posisi dan
nama organisasi yang
pernah dan sedang
diikuti)
Indonesia (LKHI) Fakultas Syariah dan Hukum
Tahun 2019 s/d 2020
2. Bidang Keagamaan di Ikatan Mahasiswa Tanah
Datar (IMATAR) Riau Tahun 2019 s/d 2020
3. Bidang pendidikan di Forum Mahasiswa Bidikmisi
(FORMADIKSI) UIN SUSKA Riau Tahun 2021
s/d 2022
4. Ketua Komisi I di Senat Mahasiswa (SEMA)
Fakultas Syariah dan Hukum Tahun 2021 s/d
2022
5. Bidang Advokasi di Organisasi Bantuan Hukum
Pusat Advokasi Hukum dan Hak Asasi Manusia
(OBH PAHAM) Riau Tahun 2021 s/d 2022
KETERAMPILAN : Akademik
(Tuliskan keterampilan 1. Debat Ilmiah
dalam bidang akademik
2. Artikel/ Karya Tulis Ilmiah
maupun non akademik)
3. Public Speaking

Non Akademik
1. Leadership/ kepemimpinan dan Manajemen
Organisasi
2. Praktek Ibadah (Adzan, Imam, Khutbah, dan
Penyelenggaaraan Jenazah)
3. Khat/ Kaligrafi
4. Teknologi Digital
5. Manajemen Waktu

PRESTASI : 1. Juara 2 Debat Konstitusi Tingkat Nasional pada

(Tuliskan prestasi apa Olimpiade PPKN 9 (OP 9) Universitas Riau
saja yang pernah diraih)
Tahun 2020
2. Juara 2 Debat Ilmiah Mahasiswa Bidikmisi
Tingkat Nasional pada Sayebina FORMADIKSI
Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim
Riau Tahun 2021
3. Finalis Debat Konstitusi tingkat PTKIN Se-
Sumatra pada Pekan kreativitas Mahasiswa II
(PKM II) di UIN Imam Bonjol Padang
4. Juara 3 Debat Ilmiah Tingkat Provinsi Riau pada
pelangi Komunikasi FISIP UNRI Tahun 2019
5. Finalis Debat Ilmiah Tingkat Nasional di
Universitas Islam Negeri Wali Songo Semarang
 Tahun 2021

Pekanbaru,Jumat 03 Maret 2022

YORI IRVAN

Catatan:
1. Formulir ini selanjutnya mohon juga diunggah LPPM secara online melalui tautan:
https://forms.gle/3gv7CVZihoNM5MsZ9
2. Hardcopy/ Print Out Formulir Biodata Peserta ini mohon nantinya diserahkan kepada panitia
pelaksana saat sudah tiba di UIN Ar-Raniry Banda Aceh.

Pas photo