KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru lakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508
GERMAS
Laman www.bgpsdmk.depkes.go.d
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama THEODORA AGVERIANTI

Jenis Kelamin PEREMPUAN
No.HPAktif 085888173612
Alamat email Aktif theodora.agverianti@yahoo.com
Nomor STR Intemsip 1821100120229180
Nomor SIP Intemsip 440/046. DU./5746/Dinkes/2020
Penihal Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 3(tiga) Tahun 2020,
yang bertugas di Wahana Puskesmas Sukaraja Kab Sukabumi Provinsi Jawa Barat terhitung
tanggal 1 September 2020 sampai dengan tanggal 30 September 2020
2 Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani coVID-19 di wahana penugasan.
3 Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif CoVID-19 yang diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada
point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif cOVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah
Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima
terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19
bila

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Sukabumi, 10 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

MLTERA
T MPEL
TC
B27BFAHFdAeak

6006
ENAM RUBU RUPAH

dr. Theodora Agverianti