PT.

UMMUHANI REKSA HUSADA

Rumah Sakit Ibu dan Anak UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A PURBALINGGA
Telp. 0281 891373
Fax 0281 891276
e-mail : rsia.ummuhani@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 006/SP/RSIAUH/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mohamad Ihsan Akbar, MPH

NRP : 191087242

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummuhani

Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu hani Purbalingga

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan Insentif bagi
Tenaga Kesehatan yang menangani COVID-19 pada Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani adalah BENAR.
Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan audit / pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang
disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia bertangung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen
tesebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Purbalingga, 01 Februari 2021

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Ummu Hani

dr. Mohamad Ihsan Akbar, MPH

NRP. 191087242