DATA PETUGAS PROGRAM MALARIA

(PENCATATAN DAN PELAPORAN MALARIA)

PUSKESMAS / RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI
TAHUN 2020

1. Nama : Angkat Sugiarti

2. NIP : 100387015
3. Pangkat/Gol : -
4. TTL : Purbalingga, 09 Maret 0987
5. No HP (WA) : 087719379103
6. Alamat Email : angkatsugiarti@gmail.com
7. TMT sebagai petugas program malaria :
8. Pelatihan terkait malaria yang pernah diikuti :
a. .....
b. .....
c. .....

Mengetahui,
Direktur RS

Dr. Mohamad Ihsan Akbar

NRP. 191087242
 DATA PETUGAS MIKROSKOPIS MALARIA
PUSKESMAS / RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI
TAHUN 2020

A. PETUGAS 1
1. Nama : Dela Dwi Nanda
2. NIP : 190898250
3. Pangkat/Gol : -
4. TTL : Purbalingga, 3 Agustus 1998
5. No HP (WA) : 085726371744
6. Alamat Email : deladwinanda@gmail.com
7. TMT sebagai petugas mikroskopis malaria : 1 Oktober 2019
8. Level Kemampuan Mikroskopis Malaria : Basic / Advance / Reference / Expert*
(Lingkari level terkait)
9. Pelatihan terkait malaria yang pernah diikuti :
a. ..... Tahun.....
b. ..... Tahun.....
c. ..... Tahun.....
B. PETUGAS 2 (Jika analis lrbih dari 1)
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol :
4. TTL :
5. No HP (WA) :
6. Alamat Email :
7. TMT sebagai petugas mikrokopis malaria :
8. Level Kemampuan Mikroskopis Malaria : Basic / Advance / Reference /
Expert*
(Lingkari level terkait)
9. Pelatihan terkait malaria yang pernah diikuti :
a. ..... Tahun.....
b. ..... Tahun.....
c. ..... Tahun.....

Mengetahui,
Direktur RS

Dr. Mohamad Ihsan Akbar

NRP. 191087242
 DATA DOKTER PENANGGUNG JAWAB TATALAKSANA MALARIA
PUSKESMAS / RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK UMMU HANI
TAHUN 2020

A. DOKTER 1
1. Nama : dr. Muhammad Danantyo Himawan
2. NIP : 1906955262
3. Pangkat/Gol : -
4. TTL : Pati, 19 Juni 1995
5. No HP (WA) : 082221136926
6. Alamat Email : danantyo191906@gmail.com
7. TMT di Puskesmas / RS : 23 November 2019
8. Pernah menangani Suspek Malaria : Pernah /Belum*
(Coret yg tidak perlu)
9. Pelatihan terkait malaria yang pernah diikuti :
a. ..... Tahun.....
b. ..... Tahun.....
c. ..... Tahun.....
B. DOKTER 2
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol :
4. TTL :
5. No HP (WA) :
6. Alamat Email :
7. TMT di Puskesmas / RS :
8. Pernah menangani Suspek Malaria : Pernah / Belum*
(Coret yg tidak perlu)
9. Pelatihan terkait malaria yang pernah diikuti :
a. ..... Tahun.....
b. ..... Tahun.....
c. ..... Tahun.....

Mengetahui,
Direktur RS

Dr. Mohamad Ihsan Akbar

NRP. 191087242