PT.

UMMUHANI REKSA HUSADA

Rumah Sakit Ibu dan Anak UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A PURBALINGGA
Telp. 0281 891373
Fax 0281 891276
e-mail : rsia.ummuhani@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. Mohamad Ihsan Akbar, MPH

Jabatan : Direktur RS
Bertindak untuk : RSIA Ummu Hani Purbalingga
dan atas nama

Dengan ini menerangkan bahwa terdapat perubahan nama Tenaga Kesehatan/ Tenaga Penunjang
Fasilitas Kesehatan penanganan COVID-19 yang menginap di Braling Grand Hotel by Azana sebagai
berikut:

Nama Lengkap : Agus Sugianto

No ID : 210892346
Periode menginap : 09 - 11 Desember 2021

berganti menjadi

Nama Lengkap : Hasto Nurfirman

No ID : 160890132
Periode menginap : 09 – 11 Desember 2021

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga, 26 November 2021

RSIA Ummu Hani Purbalingga

dr. Mohamad Ihsan Akbar, MPH

Direktur
NRP.191087242